陳 娟 王 敏 高志慧

陳娟:女，本科，主管護(hù)師

肝硬化門脈高壓癥是在肝硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)的門靜脈壓力增高及側(cè)支循環(huán)建立，食管下段及胃底賁門周圍及脾靜脈代償性曲張是基本的病理變化［1］，脾功能亢進(jìn)患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙。血栓彈力圖(TEG)是反映全血凝血及纖溶能力的一種先進(jìn)而有效的方法，可以判斷凝血障礙和出血的原因［2］，能夠全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝硬化門脈高壓癥患者凝血紊亂狀況，為治療、護(hù)理肝硬化門脈高壓癥患者提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。肝硬化門脈高壓癥患者存在不同程度的肝功能損害可造成全身營養(yǎng)狀況下降、低蛋白血癥、凝血因子合成障礙等，易導(dǎo)致自發(fā)性出血傾向，脾功能亢進(jìn)可致細(xì)胞免疫及凝血功能受損等［3］。通過TEG 監(jiān)測對(duì)肝硬化門脈高壓癥患者凝血狀態(tài)的評(píng)價(jià)，能指導(dǎo)肝硬化門脈高壓癥圍術(shù)期的治療護(hù)理工作。2012 年12 月～2013 年10 月我科對(duì)90 例肝硬化門脈高壓癥患者參照TEG 結(jié)果進(jìn)行了針對(duì)性的護(hù)理，患者均預(yù)后良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者90 例，其中男58 例，女32 例。平均年齡53.1 歲。均以肝硬化門脈高壓癥入院。手術(shù)類型:48例行腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，28 例行腹腔鏡脾切除術(shù)，10 例行開腹脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，4 例行開腹脾切除術(shù)。

1.2 血栓彈力圖描記 用Haemoscope 5000 series 血栓彈力圖儀和Haemoscope 公司提供的一次性激活劑管瓶和普通測定杯，在預(yù)置溫度37 ℃條件下，將1.2 ml 全血注入試管與激活劑混合，吸取0.36 ml 血樣注入測定杯，測定杯以4°，45°角度旋轉(zhuǎn)，每轉(zhuǎn)持續(xù)10 s，在旋轉(zhuǎn)過程中，纖維蛋白在測定杯壁與扭力絲之間發(fā)生多聚反應(yīng)，凝血過程開始，凝血塊逐漸形成。通過自由懸針和扭力絲將凝血過程中凝血塊機(jī)械阻抗的變化記錄到電腦上，并與時(shí)間相對(duì)應(yīng)，繪制成圖像，即為TEG［4-5］，經(jīng)分析軟件處理，描記出TEG 的參考值。在諸多指標(biāo)中選用凝血指數(shù)(CI)為護(hù)理綜合觀察指標(biāo)，CI 是對(duì)整個(gè)凝血過程進(jìn)行評(píng)價(jià)的最佳指標(biāo)，正常范圍為±3 之間，CI ＜-3為低凝狀態(tài)，CI ＞3 為高凝狀態(tài)［6］。

1.3 轉(zhuǎn)歸 患者入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、術(shù)后第3 天、第7 天分別監(jiān)測TEG 了解凝血狀況。本組患者入院時(shí)CI 值為(-4.9±3.1)，其中83 例CI 值＜-3 為低凝狀態(tài)，7 例CI 值為正常范圍;經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，患者術(shù)前1 d 的CI 值為(-4.6±4.0)，患者的凝血功能均較入院時(shí)有明顯改善;術(shù)后3 d 的CI 值為(-2.4±2.1)，術(shù)后7 d 的CI 值為(2.3±4.5)，術(shù)后患者的凝血功能較術(shù)前改善。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前低凝狀態(tài)的護(hù)理 本組有83 例患者入院時(shí)TEG提示患者凝血處于低凝狀態(tài)，雖然通過輸注血漿、凝血酶原復(fù)合物等，患者凝血功能較前改善，但仍未達(dá)到正常范圍。低凝狀態(tài)容易誘發(fā)出血，對(duì)于低凝狀態(tài)者，要密切觀察并記錄患者有無自發(fā)性鼻出血、牙齦出血及皮下瘀青、瘀斑等，以及發(fā)生的程度及頻率，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，刷牙動(dòng)作緩慢輕柔，不能摳鼻，床欄使用軟布包裹，防止患者碰傷。對(duì)于軀干、四肢水腫者，要協(xié)助其定時(shí)更換體位，避免長期受壓而導(dǎo)致局部皮下瘀斑;對(duì)已形成的瘀斑，保持局部清潔，使用中藥膏劑外敷，促進(jìn)其吸收，避免外傷、皮膚破損及感染。重點(diǎn)觀察患者有無突發(fā)惡心、心慌、大汗、黑便等癥狀，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)食管-胃底曲張靜脈破裂出血。由于肝功能受損引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少，因此一旦出血，很難自止。在護(hù)理中要指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，避免磕碰跌倒，在飲食上要禁煙、酒、濃茶，避免進(jìn)食粗糙、干硬、辛辣食物等，飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血;加強(qiáng)保暖，避免劇烈咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，以免因腹內(nèi)壓升高而誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。對(duì)有明顯出血傾向患者，在靜脈輸液時(shí)盡可能使用外周靜脈留置針，減少靜脈穿刺次數(shù)，必要時(shí)予深靜脈置管，延長拔針后的按壓時(shí)間，同時(shí)減少肝素鈉封管液的劑量。曾令玲等［7］研究顯示，針對(duì)肝硬化失代償期患者應(yīng)選擇3 ml 肝素封管液(濃度62.5 U/ml)脈沖正壓封管。術(shù)晨置入胃管時(shí)，先將胃管放在溫水中浸泡，以達(dá)到軟化的作用，讓患者口服30 ml 石蠟油，插入時(shí)胃管涂以石蠟油，動(dòng)作輕巧，防止誘發(fā)上消化道出血。本組患者中術(shù)前無1例發(fā)生出血。

2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù) 術(shù)中墊溫控毯對(duì)患者進(jìn)行保暖，保持其體溫35 ～37 ℃，術(shù)中監(jiān)測TEG 了解其凝血狀況，根據(jù)術(shù)中出血情況及時(shí)補(bǔ)充各種血液成分及藥物。血液制品輸注前采用恒溫水浴箱升溫至37 ℃輸注。因?yàn)榈蜏乜梢詫?dǎo)致凝血酶和凝血因子不能有效發(fā)揮作用，因此保溫即維持患者體溫在35 ℃以上是減少術(shù)中出血的必要手段，應(yīng)用溫控毯保暖、輸注加溫的血制品均是減少出血的有效措施。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.3.1 腹腔內(nèi)出血 肝硬化門脈高壓癥患者多處于全身低凝狀態(tài)，由于術(shù)中機(jī)采血小板的輸注，患者血小板計(jì)數(shù)較前升高，但是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中血制品的應(yīng)用均易誘發(fā)纖溶亢進(jìn)和凝血因子合成下降，造成術(shù)后仍處于低凝狀態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血等情況。腹腔內(nèi)出血常發(fā)生在術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)，盡可能將血壓控制在90 ～110/60 ～75 mmHg 范圍內(nèi);幫助患者床上翻身用力不可過猛，以防吻合口破裂出血。腹腔引流管的觀察是監(jiān)測腹腔內(nèi)出血最直接的方法，往往在循環(huán)改變之前即可表現(xiàn)。因此，術(shù)后要加強(qiáng)腹腔引流管的觀察護(hù)理，經(jīng)常由近端向遠(yuǎn)端擠捏腹腔引流管，患者改變體位時(shí)要注意保護(hù)好引流管，防止引流管扭曲、受壓甚至滑脫，確保其引流通暢。密切觀察引流液的性狀、顏色、量的變化，若引流出鮮紅色血性液體＞100 ml/h，且持續(xù)＞3 h，手觸腹腔引流管有溫?zé)岣?，提示有腹腔?nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師妥善處理，并立即更換引流袋，以便更好地觀察引流液，并準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液的顏色、性狀和量，遵醫(yī)囑使用止血藥物，指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床休息。本組患者中有1 例以引流液增多為首發(fā)癥狀，術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血，測血壓80 ～90/50 ～60 mmHg，心率110 ～130 次/min，皮膚濕冷，尿量少，測CI 值為-4.8。遵醫(yī)囑立即輸注冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物，使用生長抑素減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，同時(shí)予輸注濃縮紅細(xì)胞和新鮮血漿擴(kuò)容等治療，但腹腔引流管內(nèi)仍有鮮紅色血性液體引出且＞300 ml/h，立即行剖腹探查止血術(shù)，患者轉(zhuǎn)危為安。本組另1例患者術(shù)后腹腔引流液不多(＜100 ml)，但生命體征不平穩(wěn)，有內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，測CI 值為-4.5，經(jīng)積極止血和擴(kuò)容等治療后病情仍進(jìn)行性加重，再次行剖腹探查后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管的放置區(qū)有活動(dòng)性出血但已形成血凝塊包裹其腹腔引流管口，造成引流液不多的假象，提示術(shù)后確保引流管通暢的重要性，該例患者經(jīng)過腹腔止血術(shù)后嚴(yán)密的治療護(hù)理而痊愈出院。因此對(duì)術(shù)后測定的血栓彈力圖CI 值要充分分析其可能存在的影響因素，不能因CI 值明顯改善而放松對(duì)出血情況的觀察護(hù)理。

2.3.2 低蛋白血癥 由于肝硬化門脈高壓癥時(shí)肝臟代償功能不全，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肝臟的代謝功能損害恢復(fù)較慢，此期間易發(fā)生低蛋白血癥。所以要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)肝硬化門脈高壓癥患者術(shù)后肝功能損害情況的觀察及護(hù)理，包括神志、每小時(shí)尿量、腹腔引流情況等，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者肝功能衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥的早期征象。由于術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征逐漸改善，肝儲(chǔ)備功能逐漸恢復(fù)，此時(shí)的護(hù)理重點(diǎn)是觀察腹水的產(chǎn)生及消退狀況、腸功能恢復(fù)情況、有無感染跡象等，并積極地給予術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。本組有2 例患者術(shù)后第3 天起，每日腹腔引流液＞800 ml，液體性質(zhì)為淡血性清澈液體，立即匯報(bào)主治醫(yī)師，考慮術(shù)后肝儲(chǔ)備功能不全，給予保肝、輸新鮮血漿、人血白蛋白、營養(yǎng)支持等治療，2 例患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，血清白蛋白＞30 g/L，均痊愈出院。

2.3.3 靜脈血栓 由于脾切除術(shù)后對(duì)血小板吞噬減少，血小板計(jì)數(shù)升高。雖然此期間患者處于低凝狀態(tài)，但術(shù)后7 d 血小板達(dá)最高峰，患者的活動(dòng)能力下降，要注意觀察患者有無頭痛、腹痛、腹瀉、肢體腫脹，防止血栓形成，引起栓塞。尤其是門靜脈血栓形成起病隱匿，缺乏典型的癥狀和體征，常常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹及腹水等，主要是通過彩色多普勒超聲、CT、腹部平片等檢查明確診斷。這就要求護(hù)理人員不僅要做好常規(guī)護(hù)理，更要了解其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，護(hù)理的重點(diǎn)在于加強(qiáng)預(yù)防，雙下肢用梯度壓力治療儀治療，每日3 次，每次30 min;觀察患者肢體有無腫脹，加強(qiáng)四肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者早期下床活動(dòng);術(shù)后監(jiān)測TEG 及血小板計(jì)數(shù)的變化，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)高于300×1012/L 時(shí)，提示是靜脈血栓的預(yù)警狀態(tài)，遵醫(yī)囑使用活血、低分子肝素鈉抗凝、阿司匹林驅(qū)聚等預(yù)防性治療。但這些抗血小板藥物在避免血栓形成的同時(shí)，也增加了術(shù)后出血的發(fā)生率，使用TEG 進(jìn)行凝血狀態(tài)的監(jiān)測可使抗血小板療法達(dá)到最大療效，同時(shí)可最大限度地避免出血［2］。還要重點(diǎn)觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、便血及難以糾正的腹瀉等腸系膜血栓形成的跡象，并綜合其他檢查及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，使疾病能在發(fā)生后盡早行溶栓治療。本組2 例患者在院發(fā)生門靜脈血栓，8 例患者通過出院隨訪得知發(fā)生門靜脈血栓，遵醫(yī)囑繼續(xù)予阿司匹林抗凝治療均痊愈。

3 討 論

3.1 TEG 對(duì)肝硬化門脈高壓癥凝血狀態(tài)的評(píng)價(jià)意義 傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室凝血檢查主要針對(duì)凝血過程的某個(gè)孤立的部分，而TEG 是反映了全血的凝血及纖溶能力［2］，是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血過程的手段，現(xiàn)已成為圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標(biāo)，可以更好地服務(wù)于臨床。傳統(tǒng)的凝血功能檢查，如活化部分凝血激酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)只能檢測凝血過程中某一個(gè)或某幾個(gè)因子，而應(yīng)用TEG 檢測可反映全血的凝血狀態(tài)，因此TEG 具有更高準(zhǔn)確性，能更全面地反映全血凝血狀態(tài)，能夠全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝硬化門脈高壓癥患者凝血紊亂狀況，可全面提供凝血、纖維蛋白溶解和血小板功能等多方面的信息，具有指導(dǎo)溶栓、抗凝、輸血、用藥等多重作用，為治療、護(hù)理肝硬化患者提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)。肝硬化門脈高壓癥患者行手術(shù)治療時(shí)，圍手術(shù)期護(hù)理是保證患者手術(shù)安全和治療效果的關(guān)鍵。由于肝硬化患者肝臟對(duì)維持凝血系統(tǒng)平衡起著重要作用，血漿中大部分凝血因子都在肝臟中合成。而肝硬化門脈高壓癥患者存在不同程度的肝功能損害可造成全身營養(yǎng)狀況下降、低蛋白血癥、凝血因子合成障礙等，易導(dǎo)致自發(fā)性出血傾向，脾功能亢進(jìn)可致細(xì)胞免疫及凝血功能受損等［3］。但通過TEG 監(jiān)測對(duì)肝硬化門脈高壓癥患者凝血狀態(tài)的評(píng)價(jià)，能指導(dǎo)肝硬化門脈高壓癥圍術(shù)期的護(hù)理工作。

3.2 TEG 的監(jiān)測有利于提高護(hù)理質(zhì)量 在本組90 例患者的護(hù)理中，我們將目前先進(jìn)的凝血功能監(jiān)測和評(píng)價(jià)方法引入到護(hù)理工作中，避免了機(jī)械性和主觀性的護(hù)理意識(shí)，從而科學(xué)的制訂個(gè)體化整體護(hù)理方案，使各項(xiàng)護(hù)理工作重點(diǎn)突出、措施得當(dāng)。本組結(jié)果顯示，肝硬化門脈高壓癥患者入院及術(shù)前普遍處于低凝狀態(tài)，術(shù)后凝血又逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，經(jīng)過抗凝治療后才恢復(fù)正常范圍。低凝狀態(tài)時(shí)易發(fā)生穿刺及受壓部位的出血、皮膚及軟組織的瘀斑形成，術(shù)區(qū)出血等，我們通過TEG監(jiān)測，動(dòng)態(tài)觀察CI 值了解患者的綜合凝血狀態(tài)。對(duì)持續(xù)處于低凝狀態(tài)、有嚴(yán)重出血傾向的患者，通過減少靜脈穿刺的頻率，延長拔針后的按壓時(shí)間，定時(shí)調(diào)整受壓部位，妥善保護(hù)受壓皮膚等護(hù)理措施，大大降低了患者出血的發(fā)生率。高凝狀態(tài)時(shí)易發(fā)生靜脈血栓，通過相關(guān)預(yù)防措施避免此并發(fā)癥發(fā)生，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，通過對(duì)肝硬化門脈高壓癥患者圍術(shù)期TEG 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，制定圍術(shù)期的個(gè)體化護(hù)理措施，提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量，以及重視分階段護(hù)理，對(duì)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥、有效促進(jìn)患者康復(fù)起到了重要作用。

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