梅云娟

(江蘇省南通市婦幼保健院產(chǎn)科 260000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa)是指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升以及二胎政策的實(shí)施，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。兇險(xiǎn)性前置胎盤高胎盤植入和產(chǎn)后大出血是其兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)［2］，處置不當(dāng)將嚴(yán)重威脅母兒生命。隨著介入放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入治療在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院婦產(chǎn)科領(lǐng)域迅速開展，超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以其微創(chuàng)的特點(diǎn)，為搶救產(chǎn)科急性出血提供了安全有效的途徑［3］。本院產(chǎn)科在2013年8月～2014年12月對(duì)7例兇險(xiǎn)性前置胎盤B超高度懷疑胎盤植入的產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前先行股動(dòng)脈預(yù)置管，做好介入準(zhǔn)備，在新生兒娩出后，立即行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［4］，經(jīng)積極治療和悉心護(hù)理，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，年齡27～41歲，孕齡35+4～37周，其中:剖宮產(chǎn)史7例、人工流產(chǎn)史3例、二次剖宮產(chǎn)史2例。術(shù)前B超均提示為中央性前置胎盤，部分胎盤植入可能。剖宮產(chǎn)手術(shù)前經(jīng)股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈置管，胎兒娩出后立即進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。手術(shù)、栓塞治療均順利，患者平均出血量(1250±800)ml，均保全子宮，術(shù)中未出現(xiàn)DIC，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。7例術(shù)后病理報(bào)告均提示胎盤植入，與術(shù)前診斷相符.經(jīng)積極治療及悉心護(hù)理均健康出院。

1.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)方法 于剖宮產(chǎn)術(shù)前20分鐘采用Seldinger技術(shù)在局麻下經(jīng)右(或左)股動(dòng)脈穿刺選擇至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈置管備用，胎兒娩出后，緩慢注入適量明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞治療。出血明顯減少后，再行胎盤剝離術(shù)。剖宮產(chǎn)結(jié)束后，檢查陰道無活動(dòng)性出血，拔除鞘管［4］，穿刺處用彈力繃帶以“8”字型包扎1kg沙袋加壓后送入病房進(jìn)行進(jìn)一步治療護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 營(yíng)造輕松的氛圍，建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽孕婦及家人訴說，用護(hù)理人員的真誠(chéng)消除孕婦的焦慮、恐懼感，并告訴孕婦進(jìn)入手術(shù)室后會(huì)有護(hù)士在其身邊關(guān)懷，并耐心向她們及家人詳細(xì)講解剖宮產(chǎn)及介入治療的方法、部位、目的、應(yīng)用現(xiàn)狀、麻醉鎮(zhèn)痛情況及術(shù)后注意事項(xiàng)，列舉成功病例，使她們相信醫(yī)生的能力，樹立信心、緩解心理壓力。本組7例患者通過心理護(hù)理后，焦慮、恐懼心理得到緩解，能以良好的心態(tài)接受手術(shù)，積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，制訂周密的治療方案。做好碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前聯(lián)系手術(shù)室、麻醉科、輸血科、介入科與新生兒科，備血。術(shù)日帶血入介入科手術(shù)室，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、留置導(dǎo)尿管，建立雙路靜脈通道，以及頸內(nèi)深靜脈置管。備好急救藥品及物品，在雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)做標(biāo)記，便于術(shù)后對(duì)照觀察。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 產(chǎn)婦回病房后置搶救室氣墊床上，保暖，取去枕平臥位，囑病人置管側(cè)肢體伸直制動(dòng)12h，腹部放置2kg沙袋加壓6h，6h后根據(jù)患者舒適需求適當(dāng)抬高床頭，角度 ＜30°［5］;術(shù)后 6h進(jìn)無糖流質(zhì)，多飲水，促進(jìn)造影劑的排出及防止尿路感染，腸功能恢復(fù)后進(jìn)半流，少食多餐，進(jìn)高蛋白、高維生素食物，保持大便通暢。定時(shí)給患者按摩受壓部位，并予雙下肢氣壓泵治療促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止下肢動(dòng)脈血栓形成。24h后鼓勵(lì)患者床上、床旁活動(dòng);術(shù)后2d拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)下床活動(dòng);告知介入術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)的重要性，避免下肢屈曲、劇烈咳嗽等，治療72h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)［5］。

2.2.2 病情觀察 觀察產(chǎn)婦的神志。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，至平穩(wěn)后停測(cè)。準(zhǔn)確記錄24h出入量。注意觀察產(chǎn)婦有無乳汁分泌，及早發(fā)現(xiàn)有無席漢氏綜合征發(fā)生。用電動(dòng)吸乳器吸乳1次/3h，以刺激乳汁分泌。觀察子宮收縮和陰道流血量、色、性質(zhì)、正確測(cè)量出血量;尿量、尿色，會(huì)陰部及臀部周圍皮膚等情況，及早發(fā)現(xiàn)因栓塞術(shù)可能導(dǎo)致的盆腔臟器缺血性病變、壞死等并發(fā)癥。24h內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，觀察術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、溫度、感覺、皮膚顏色、運(yùn)動(dòng)功能，并與對(duì)側(cè)肢體比較，若下肢出現(xiàn)“5P”征:疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無脈、蒼白時(shí)，常提示肢體動(dòng)脈血栓形成［6］，本組產(chǎn)婦均未發(fā)生穿刺部位出血、下肢動(dòng)脈血栓形成及盆腔臟器缺血壞死、席漢氏綜合征等并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo) 栓塞后2～3周明膠海綿溶解吸收，血管復(fù)通，此時(shí)有再出血的危險(xiǎn)［7］。因此，出院時(shí)護(hù)士詳細(xì)做好出院宣教，囑其觀察陰道流血情況，如陰道流血量大于月經(jīng)量或陰道流血呈鮮紅色，應(yīng)立即就診;并告知注意休息、適當(dāng)活動(dòng)、合理搭配營(yíng)養(yǎng)、42天門診復(fù)查、指導(dǎo)避孕等。

3 結(jié)論

股動(dòng)脈預(yù)置管栓塞術(shù)避免了產(chǎn)后大出血，保全了子宮，提高了生活質(zhì)量，為治療植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤提供了一種新的方法。治療過程中需要醫(yī)、技、護(hù)、患密切合作。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前術(shù)后的悉心護(hù)理、出院指導(dǎo)以及熟練掌握栓塞治療的相關(guān)護(hù)理技術(shù)，是治療成功的保障。

［1］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第八版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:127 .

［2］周胤健.兇險(xiǎn)型前置胎盤22例臨床分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30(12):1379 －1381.

［3］丁云，朱月琴，李勤.前置胎盤剖宮產(chǎn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)6 例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12(2):131－132.

［4］朱乃芬.6例植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦行股動(dòng)脈預(yù)置管栓塞術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(9):796.

［5］項(xiàng)旭慧，盧愛金.子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合雷佛奴爾引產(chǎn)用于妊娠胎盤前置狀態(tài)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7(8):584.

［6］朱月琴，馬偉紅.14例難治性產(chǎn)后出血的血管介入治療護(hù)理［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2006，16(3):485－487.