黃道花

黃道花:女，本科，主管護師，護士長

我院自2012 年開展了超聲引導下結合改良塞丁格穿刺技術(MST)行經外周中心靜脈置管術(PICC)，有效地提高了置管成功率，降低了穿刺部位滲血、機械性靜脈炎等并發(fā)癥，并且在一定程度上改善患者手臂舒適度［1］，提高了患者生活質量和滿意度。PICC 置管引起的周圍神經損傷較少見，我院發(fā)生1 例經肱靜脈PICC 置管術中引起患者手臂及手指麻木、觸電感的周圍神經損傷，現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者男，62 歲，因膽總管中分化腺癌切除術后于2014 年6 月23 日入我院，完善相關檢查于25 日行GEMOX 方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療。遵醫(yī)囑行PICC 置管術，采用Site Rite 5TM 超聲導引系統(tǒng)(置管專用血管超聲儀)，塞丁格微插管鞘套件，導針器，三向瓣膜4F PICC 導管。用血管超聲儀在患者右側肢體肘窩上部位探查可以置管的靜脈，超聲儀顯示其肘窩上4 cm 處貴要靜脈直徑在4 mm 左右，按MST 準備后，在超聲探頭上涂藕合劑，并為超聲探頭和電纜套上無菌袖套，使用松緊帶固定套袖，固定時需保持探頭與無菌袖套平整無皺褶無氣泡，以免影響成像;將無菌藕合劑涂于皮膚標記處，將導針器套上探頭的卡槽，左手持探頭垂直于預置管處，即貴要靜脈處，其深度在皮下約1.0 cm，并使其顯像于超聲儀屏幕上中心的圓點，操作者雙眼看著顯示屏圖像，右手施壓緩慢進針穿刺，當在顯示屏上看見血管橫切面頂部有被外力壓迫略為變形之后又恢復原狀的動態(tài)畫面，就是穿刺針尖刺破血管進入血管的圖像，見到回血從穿刺針尾部溢出，停止進針并保持穿刺針位置，小心地移開探頭，囑患者松拳，協助者松止血帶，將導絲沿穿刺針送入，送至5 cm 處發(fā)現送導絲有困難，調整各種穿刺針的深度、角度和體位仍無法繼續(xù)送入，予拔除穿刺針和導絲。然后繼續(xù)尋找靜脈，超聲儀顯示肱靜脈的深度1.0 cm，再次緩慢進針，當穿刺針剛進入肱靜脈一瞬間，突然患者大叫疼痛，訴置管側肢體有觸電感，手指尖麻木，操作者暫停操作，但見回血通暢，接著輕放導絲，患者仍訴麻木疼痛，立即拔除穿刺針，患者癥狀立即消失，立即向患者講解其原因，予心理護理，告知患者可能由于穿刺過深而影響血管周圍神經或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經而導致。讓患者休息片刻后，再次探查血管，超聲儀顯示頭靜脈的深度1.0 cm，再次緩慢進針，超聲儀顯示針尖進入頭靜脈，回血通暢，送管順利，置管過程順利無不適主訴，X 線定位為導管尖端位置于后肋第3 肋間處。置管術后第2 天，患者訴置管側肢體疼痛，伴手臂及手指麻木感、觸電感，護士現場評估，肢體不能抬高、肌力評估2 級，采用面部表情行疼痛評分為8 分。遵醫(yī)囑行肌電圖檢查，評估神經傳導功能，檢查結果顯示，右正中神經、尺神經運動傳導末端潛伏期、感覺神經傳導速度正常，右側伸指總肌安靜時未見自發(fā)電位，小力收縮運動單位時限正常，大力收縮患者欠配合，右上肢未見神經源性及肌源性損傷，請神經內科急會診，經診斷為周圍神經損傷，建議靜脈或口服營養(yǎng)神經藥物治療，必要時行肌電圖復查。1 周后患者疼痛評分0分，肌力評估2 級，仍有麻木感、觸電感;2 周后麻木和觸電感較前好轉，肌力評估3 級;3 周后麻木和觸電感消失，肌力評估3 級;4 周后患者外周神經損傷癥狀全部消失，肌力評估5 級。

2 護 理

2.1 心理護理 關注患者心理狀態(tài)，充分與家屬溝通解釋，告知患者及家屬手臂及手指麻木是暫時的，隨著時間的推移，不適癥狀會慢慢緩解。同時考慮穿刺針連續(xù)2 次觸碰到血管，立即予兵兵貼冷敷，24 h 后予熱水袋熱敷，緩解局部淤青癥狀。

2.2 生活護理 考慮患者使用奧沙利鉑化療藥，此類藥物會引起神經末梢的毒性，如手指麻木觸電感等，本品的毒性和寒冷有關，應注意保暖，用藥期間避免接觸冷的物品［2］。為了更好地防止并發(fā)癥的發(fā)生，減輕周圍神經損傷，立即給予患者佩帶棉手套，床護欄使用床護罩，避免接觸冷水;飲食上囑患者多吃新鮮蔬菜和水果，以補充多種維生素，促進受損神經的恢復。2.3 藥物護理 遵醫(yī)囑予多種B 族維生素營養(yǎng)神經治療，如甲鈷胺片0.5 mg、復合維生素B 片，每天3 次，口服。

2.4 疼痛護理 及時做到疼痛評分，遵醫(yī)囑予中成藥腫痛安膠囊，其主要成分有三七、天麻、僵蠶、白附子(制)、防風、羌活、天南星(制)、白芷，功能主治:袪風化痰，行瘀散結，消腫定痛，用法:用鹽水清潔創(chuàng)面，將膠囊內的藥粉撒在患處，或用香油調敷，每天2 次外敷。

2.5 病情觀察 密切觀察患者皮膚的溫度、顏色、上臂圍周徑、手指麻木感等，班班做好交接，協助患者行肢體功能鍛煉，如握拳、放拳、旋腕等活動。

3 討 論

目前PICC 在臨床開展十分廣泛，尤其對于需要長期輸注刺激性化療藥物的腫瘤患者，PICC 避免反復穿刺引起的血管損傷，提高患者用藥舒適度，保證治療順利進行，提高患者生存質量具有重要意義［3］。但在置管前必須做好血管的選擇及準備工作，首先，在置管前采用血管超聲儀探查至少兩處血管，分別做好標識，量好兩條置管長度，這樣在遇到1 條通路不順利時，改用另一條血管置管時能提供較準確的置管長度。其二，要充分做好血管評估，仔細觀察血管周圍的結構，盡量避免在動靜脈伴行處穿刺，尤其是動脈躺臥在靜脈上方時;避開與神經伴行處，以免損傷神經組織［4］。其三，要注意在同側肢體穿刺最多不要超過3 針，盡量避免穿刺肱靜脈，因周圍神經分布比較密集，易引起周圍神經損傷。同時在置管過程中如患者訴手臂及手指麻木、疼痛，有觸電感等癥狀時，應立即拔除穿刺針，降低周圍神經損傷的程度。

增強對Site Rite 5TM 超聲導引系統(tǒng)的操作辯識能力，如儀器特征、靜脈超聲觀察的內容等，同時也鞏固基礎醫(yī)學知識，特別是上肢血管相關解剖知識［5］，神經的縱斷面聲像圖呈束條狀高或中等回聲，內含多數平行的線狀低回聲。神經的橫斷面呈圓形、卵圓形或結節(jié)狀高回聲，內部分布細點狀低回聲，呈蜂窩狀［6］。及時修改我院PICC 知情同意書，在穿刺時或穿刺后可能會出現以下并發(fā)癥一欄中新增周圍神經損傷，同時將此案例在靜脈治療質控會上分享，讓其他護士能起到預警作用，避免相同并發(fā)癥的再次發(fā)生，為患者提供更科學、安全、優(yōu)質的護理。

［1］ 張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導引結合改良塞丁格技術行上臂PICC 置入與盲穿置管的比較［J］.中華護理雜志，2011，46(1):42-45.

［2］ 陳湘玉，李國宏.護士安全用藥手冊［M］.南京:東南大學出版社，2012:278.

［3］ 王 璇.超聲引導下改良Seldinger 技術行PICC 置管與傳統(tǒng)穿刺置管應用效果比較［J］.中國醫(yī)藥導報，2014，11(25):50-53.

［4］ 沈 煜，路紅玲.超聲實時引導肘上PICC 置管的護理［J］.護理學報，2011，18(5B):63-66.

［5］ 毛靜玉，薛 嵋.肱靜脈置管中患者手臂及手指麻木1 例原因分析［J］.上海護理，2013，13(3):86-86.

［6］ 周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2007:580-983.