延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科二病區(qū) (延安 716000) 宋志民 劉 芳 張 軍 王 敏 雷 磊 謝延軍

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床研究*

延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科二病區(qū) (延安 716000) 宋志民 劉 芳 張 軍 王 敏 雷 磊 謝延軍

目的：探討改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療口咽狹窄的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的療效。方法：82例口咽狹窄OSAHS患者采取改良懸雍垂腭咽成形手術(shù),對比術(shù)前、術(shù)后各項指標的變化。結(jié)果：術(shù)后經(jīng)半年至2年隨訪,治愈47例(AHI<5),有效20例(AHI降低≥50%),無效15例；有效率81.7%。結(jié)論：改良懸雍垂腭咽成形治療口咽狹窄的OSAHS患者,提高了有效率,明顯改善了患者的生存質(zhì)量,具有良好的臨床應(yīng)用前景。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是具有嚴重危害及潛在危險的高發(fā)性疾病,可引起冠心病、糖尿病、高血壓等,最終導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多器官的漸進性損害。OSAHS的主要癥狀是睡眠時打鼾,與上氣道不同程度的狹窄關(guān)系密切,其中口咽腔狹窄在OSAHS發(fā)病中占有重要地位。2009年9月至2014年8月我科采取改良懸雍垂腭咽成形治療以口咽腔狹窄為主的OSAHS患者82例,取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 以口咽腔狹窄為主的OSAHS患者82例,男63例,女19例,年齡18～66歲,中位數(shù)年齡39歲。①口咽狹窄程度分級：患者自然張口，發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂位置。I度：可窺視咽后壁及懸雍垂者16例；II度：可觀察部分懸雍垂者57例；III度：窺視不到懸雍垂，僅可見到軟腭9例。②BMI：患者BMI為21.9051.20，平均30.24±3.30。正常(BMI>18.5～24.0)5例，超重(BMI>24～28)46例，肥胖(BMI>28～30)19例，病態(tài)肥胖(BMI>30)12例[1]。③PGS監(jiān)測：所有患者均采用蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司SW-SM2000CBB型PGS監(jiān)測儀進行術(shù)前監(jiān)測呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI),AHI術(shù)前為9.1～98.9,平均 53.98±25.28。根據(jù)2009年指南[2]，82例OSAHS病情嚴重程度：輕度4例(AHI5～15),中度15例(AHI>15～30),重度63例(AHI>30)。④口咽腔測量方法：采用規(guī)尺等自制口內(nèi)測量器測量,受檢者坐位,張口不發(fā)“啊”,自然呼吸。直角壓舌板將舌體壓至口底,測量口咽腔左右、前后徑,口咽腔左右之間最狹窄處為左右徑，懸雍垂與咽后壁間的距離為前后徑；自然張口、呼吸狀態(tài)下,軟腭游離緣與舌體間的高度為上下徑。

2 方 法 82例患者均采用氣管插管全身麻醉,仰臥、肩下墊枕,上達文氏開口器,充分暴露口咽腔。1%利多卡因浸潤雙側(cè)腭舌弓及扁桃體周隙。常規(guī)剝離法切除雙側(cè)扁桃體,徹底止血；于咽峽內(nèi)上橫斷腭咽弓,切除咽側(cè)黏膜下臃腫組織,將橫切口外下腭咽弓向前外側(cè)牽拉,決定腭咽弓切除范圍，切除腭咽弓范圍以殘留創(chuàng)緣與腭舌弓對位縫合后略有張力即可。7號絲線對位縫合雙側(cè)腭咽弓、腭舌弓，擴大口咽腔左右徑。于軟腭做一“扇形”切口，軟腭弧形切口高度定位：向后方擠壓軟腭，依軟腭與咽后壁接觸的上界作為軟腭表面弧形切口的高度；也可以雙側(cè)上頜第三磨牙連線為標示,I度者依此連線切開軟腭黏膜，II度切口向上偏斜約15°，III度向上偏斜約30°[3]?！吧刃巍钡膬蛇呇剀涬裼坞x緣切向軟腭正中懸雍垂根部相連，沿“扇形”切口切除軟腭表面黏膜及黏膜下脂肪組織，保留腭帆張肌、腭帆提肌的完整，懸雍垂過長者，沿兩邊切口切除部分懸雍垂，重新塑形、縮短懸雍垂，將軟腭后面牽拉至前上4號絲線對位縫合，整體抬高軟腭，擴大軟腭與咽后壁間的空間。

4 觀察項目 術(shù)后隨訪半年至2年,平均15個月。隨訪患者均行PSG監(jiān)測。療效評價根據(jù)杭州標準[1],AHI<5治愈,AHI降低≥50%為有效。同時觀察患者的主觀癥狀程度和低氧血癥的變化及口咽腔測量指標的變化。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對資料中的數(shù)據(jù)行配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)中、術(shù)后情況 82例除1例術(shù)中縫合腭咽弓、腭舌弓后口咽腔左側(cè)仍出血不止，行頸外動脈結(jié)扎外，其余均順利完成。術(shù)后為防止發(fā)生誤吸，待患者徹底蘇醒后方才拔除麻醉插管，拔管后呼吸均平穩(wěn)，無1例發(fā)生呼吸困難及出血。術(shù)后半臥位，72h內(nèi)禁飲食?？谘是磺锌?～15d愈合，平均11.5d,口咽腔縫線多可自然脫落，超過3周縫線未脫落者拆線，以防止縫線磨損引起繼發(fā)性出血。所有患者自訴術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后輕度鼻腔返流8例，3月后均消失，16例患者隨訪時仍有輕度的咽干、異物感，所有患者術(shù)后咽腔寬暢，未見狹窄，無1例出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽力下降等耳部癥狀。術(shù)后經(jīng)半年至2年隨訪,治愈47例,有效20例,無效15例；有效率81.7%。

2 術(shù)前、術(shù)后測量指標對比 見附表。術(shù)前、術(shù)后AHI、BMI、血氧SO2(%)、口咽腔左右、前后及上下徑間距比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

附表 手術(shù)前后測量指標的比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

打鼾可發(fā)生在任何年齡階段,但以中年肥胖男性發(fā)病率最高,它不僅嚴重影響患者的生存質(zhì)量和工作效率，且易并發(fā)心腦血管疾病，具有潛在的危險性。隨著相關(guān)研究的深入，OSAHS作為許多疾病的源頭性疾病已得到共識，因此越來越受到重視。引起OSAHS的主要原因是上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄,阻力增加,氣道塌陷等。由于口咽腔左、右、前三面無骨性支架,因此口咽腔狹窄在OSAHS發(fā)病中占有重要的地位。在咽部阻塞過程中,咽側(cè)壁的作用十分重要,兩側(cè)咽側(cè)壁組織向中間位置的塌陷在咽部阻塞形成中起重要作用[4]。該項研究對82例OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后AHI、BMI、血氧SO2(%)、口咽腔左右、前后及上下徑間距進行比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本項研究所開展的改良懸雍垂腭咽成形與傳統(tǒng)懸雍垂腭咽成形(UPPP)及其它改良懸雍垂腭咽成形(如H-UPPP)等術(shù)式有較大不同，傳統(tǒng)UPPP手術(shù)易造成鼻咽部瘢痕狹窄、閉鎖、鼻腔返流、開放性鼻音等并發(fā)癥,手術(shù)有效率僅為50%左右[4],而H- UPPP手術(shù)僅切除軟腭兩側(cè)肥厚黏膜及腭帆間隙內(nèi)的脂肪組織,軟腭中部的臃腫組織術(shù)中并未處理,術(shù)后軟腭仍顯臃腫、松弛。我們采取改良懸雍垂腭咽成形避免了上述弊端的出現(xiàn),于咽峽內(nèi)上橫斷腭咽弓,切除咽側(cè)黏膜下臃腫組織,將橫切口外下腭咽弓向前外側(cè)牽拉,決定腭咽弓切除范圍,切除腭咽弓范圍以殘留創(chuàng)緣與腭舌弓對位縫合后略有張力即可,這樣設(shè)計術(shù)式的優(yōu)點是有效防止縫合切口后咽峽外上組織向內(nèi)下移位,避免口咽腔左右徑的再次狹窄,同時可有效預(yù)防腭咽弓、腭舌弓縫合后張力過大,導(dǎo)致黏膜撕裂、縫線脫落的發(fā)生。軟腭表面做“扇形”切口,根據(jù)軟腭松弛、臃腫程度決定弧形切口高度：向后方擠壓軟腭，依軟腭與咽后壁接觸的上界作為軟腭表面弧形切口的高度；也可以雙側(cè)上頜第三磨牙連線為標示，I度者依次連線切開軟腭黏膜，II度切口向上偏斜約150，III度向上偏斜約300。這樣的術(shù)式設(shè)計,不僅徹底切除了軟腭臃腫、肥厚的黏膜及黏膜下堆積的脂肪組織，而且很好的保留了腭帆張肌、腭帆提肌的完整性，術(shù)后最大限度的保留了口咽腔的基本解剖生理結(jié)構(gòu)和正常功能，不僅可有效地擴大口咽腔，消除阻塞癥狀,提高手術(shù)的療效,而且大大避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中行頸外動脈結(jié)扎患者系小頜畸形,口咽腔暴露困難,術(shù)中縫合腭咽弓、腭舌弓后口咽腔左側(cè)仍出血不止,行頸外動脈結(jié)扎后出血停止。3例無效患者系多平面阻塞,雖然口咽腔術(shù)后阻塞解除，但由于舌根肥大、臃腫所導(dǎo)致的舌后墜未得到解除,術(shù)后患者低通氣及呼吸暫停狀態(tài)未得到顯著緩減。術(shù)后加強宣教,囑患者保持良好的生活習(xí)慣,減肥、戒煙、戒酒，加強體育鍛煉,建立側(cè)臥睡眠習(xí)慣等,以此確保手術(shù)的遠期療效。

改良懸雍垂腭咽成形操作簡便,無需特殊器械、材料,有效解除口咽腔阻塞,且很好的保留了口咽腔的生理功能,遠期療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 徐樂昕,王麗進,聶 潁,等.OSAHS多層面手術(shù)療效評價[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(9)：593-596.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(2)：95-96.

[3] 付忠良,張 峰,何 巖,等.切除部分腭咽肌的改良UPPP術(shù)后療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(12)：621-625.

[4] 田勇泉,韓東一,遲放魯,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[M]//耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：152-155.

(收稿：2014-12-17)

*陜西省延安市科技計劃項目(2010KS-20)

睡眠呼吸暫停,阻塞性/外科學(xué) @懸雍垂腭咽成形術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.027