西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004) 熊虹飛 李思遠(yuǎn) 劉鴻濤 雷 丹 劉 圓 吳 剛

·藥物與臨床·

羥考酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用*

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004) 熊虹飛 李思遠(yuǎn) 劉鴻濤 雷 丹 劉 圓 吳 剛▲

目的：觀(guān)察羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)中的效果。方法：選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者60例，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，隨機(jī)分為舒芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇組(ST組)，羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇組(QT組)。鎮(zhèn)痛泵配方：ST組1μg/kg舒芬太尼+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg；QT組1mg/kg羥考酮+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg，均以生理鹽水稀釋至100ml。觀(guān)察術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分、BCS評(píng)級(jí)及各時(shí)段的按壓次數(shù)；術(shù)后48h內(nèi)的不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛泵以外鎮(zhèn)痛藥的比率。結(jié)果：與ST組相比,QT組在術(shù)后4、6、12、24h 的VAS評(píng)分顯著降低、BCS評(píng)級(jí)顯著升高、按壓次數(shù)顯著減少(P<0.05)；QT組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低(P<0.05)；ST組有3例患者使用鎮(zhèn)痛泵以外的鎮(zhèn)痛藥，QT組無(wú)一例使用。結(jié)論：羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇術(shù)后PCIA可有效的緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)后患者傷口及按摩子宮所產(chǎn)生的疼痛是非常劇烈的，給患者帶來(lái)極大的痛苦。目前臨床多采用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼與非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥如酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合用藥[1]，既產(chǎn)生了強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用又減輕了阿片類(lèi)藥物所引起的不良反應(yīng)，但此種配伍仍未能很好的抑制按摩子宮所產(chǎn)生的疼痛。羥考酮為阿片類(lèi)生物堿的半合成蒂巴因衍生物,為純阿片μ和κ受體激動(dòng)藥[2]。該藥生物利用度高,鎮(zhèn)痛效果好,尤其是對(duì)內(nèi)臟痛有很好的抑制作用，同時(shí)不良反應(yīng)小，在臨床上其口服制劑已廣泛用于中到重度疼痛的治療，但其注射劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的研究資料仍很匱乏。本研究旨在觀(guān)察羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的效果及不良反應(yīng)。

資料與方法

1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且已簽署患者知情同意書(shū)，選擇行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡21～35歲，體重65～85kg，排除有非甾體類(lèi)藥物過(guò)敏史、藥物或者酒精依賴(lài)史、凝血功能異常及術(shù)前24h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者，所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為舒芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇組(ST組)和羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇組(QT組)，每組30例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及各時(shí)點(diǎn)的BP、HR、SpO2、RR等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)及呼吸(RR)并開(kāi)放靜脈通路。取左側(cè)臥位,于L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,成功后注入10%葡萄糖與0.75%布比卡因配成的1∶1的重比重液3ml,通過(guò)調(diào)整床頭位置將麻醉平面控制在T8水平,術(shù)畢接PCIA 泵。鎮(zhèn)痛泵配方：ST組1μg/kg舒芬太尼+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg；QT組1mg/kg羥考酮+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg，均以生理鹽水稀釋至100ml,所有藥量均按患者的校正體重計(jì)算。鎮(zhèn)痛泵背景劑量均為2ml/h,單次PCIA量為0.5ml/次,鎖定時(shí)間為15min。

3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄患者術(shù)后4、6、12、24、48h的BP、HR、SpO2、RR及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)和舒適評(píng)級(jí)(BCS)分別檢測(cè)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3],同時(shí)記錄各時(shí)段自控鎮(zhèn)痛按壓的次數(shù)、48h內(nèi)出現(xiàn)的頭暈、嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、胃痛、腹脹、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛泵以外鎮(zhèn)痛藥的比率。

結(jié) 果

1 兩組患者VAS評(píng)分及BCS評(píng)級(jí)比較 見(jiàn)表1。與ST組相比,術(shù)后4、6、12、24h QT組VAS評(píng)分顯著降低、BCS評(píng)級(jí)顯著升高(P<0.05)；術(shù)后48h兩組VAS評(píng)分及BCS評(píng)級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分及BCS評(píng)級(jí)比較

注：與ST組比較,*P<0.05

2 兩組不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛泵以外鎮(zhèn)痛藥的比較 見(jiàn)表2。與ST組相比，QT組在0～4h、4～6h、6～12h、12～24h自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯減少(P<0.05)；24～48h自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。QT組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低(P<0.05)；兩組患者其它不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，無(wú)一例發(fā)生嗜睡、呼吸抑制；ST組有3例患者使用了鎮(zhèn)痛泵以外的鎮(zhèn)痛藥，QT組未觀(guān)察到。

表2 兩組患者不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛泵以外鎮(zhèn)痛藥的比較 [例(%)]

注：與ST組比較，*P<0.05

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)的傷害性刺激以及前列腺素、緩激肽、組胺等可以通過(guò)三個(gè)途徑來(lái)產(chǎn)生痛覺(jué)：可以直接刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致疼痛，可以增強(qiáng)疼痛感受器的敏感度從而導(dǎo)致周?chē)酝从X(jué)過(guò)敏，還可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的敏感性從而產(chǎn)生中樞神經(jīng)敏化[4]。同時(shí),按摩子宮所產(chǎn)生的宮縮痛也是非常劇烈的,患者往往因?yàn)樘弁?、拒絕按摩而影響到子宮復(fù)舊。目前臨床上多提倡多模式鎮(zhèn)痛[2-5],即不同的鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同或不同的鎮(zhèn)痛模式相加,以降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng),不同的藥物與模式相加,取長(zhǎng)補(bǔ)短,從而增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛的效能又降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率?，F(xiàn)多選擇的配伍方法為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼與非甾體類(lèi)抗炎藥酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合用藥[1]，既產(chǎn)生了強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛又減輕了阿片類(lèi)藥物所引起的不良反應(yīng),但此種配伍仍未能很好的抑制按摩子宮所產(chǎn)生的疼痛。

羥考酮為阿片類(lèi)生物堿的半合成蒂巴因衍生物,為純阿片μ和κ受體激動(dòng)藥，其主要的鎮(zhèn)痛機(jī)制是激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸前神經(jīng)末梢細(xì)胞膜的阿片受體,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,外周神經(jīng)、交感神經(jīng)、免疫細(xì)胞、胃腸道細(xì)胞、生殖系統(tǒng)也表達(dá)阿片受體并產(chǎn)生相應(yīng)效應(yīng)[2]。腦內(nèi)μ受體主要分布在與痛覺(jué)和呼吸及惡心嘔吐相關(guān)區(qū)域，這也是阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)產(chǎn)生呼吸抑制及惡心嘔吐的原因所在，但羥考酮與μ受體的親和力不高，僅為嗎啡的1/5～1/10。羥考酮也與κ受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,特異性κ受體激動(dòng)劑和基因敲除實(shí)驗(yàn)表明,κ受體激動(dòng)劑對(duì)內(nèi)臟化學(xué)刺激引起的疼痛有抑制作用,但對(duì)熱、炎性和銳痛的抑制作用不明顯,同時(shí)κ受體激動(dòng)與μ受體激動(dòng)不同,較少引起煩躁、無(wú)呼吸抑制、軀體依賴(lài)和胃腸道蠕動(dòng)抑制作用[6]。在骨科和腫瘤科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)，羥考酮在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛有巨大優(yōu)勢(shì)[7]。舒芬太尼為一種高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的一千倍，同時(shí)也帶來(lái)了μ受體激動(dòng)所產(chǎn)生的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。舒芬太尼κ受體激動(dòng)作用較弱。酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要有以下兩個(gè)方面：①抑制中樞及外周的COX從而減少前列腺素的產(chǎn)生，最終減輕手術(shù)所引起的炎癥反應(yīng)及組織水腫；②影響其它神經(jīng)活性物質(zhì)的合成及活性，減少了有害的神經(jīng)活性物質(zhì)向背根傳導(dǎo)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。酮咯酸氨丁三醇較阿片類(lèi)藥物而言其嗜睡、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此其具有很高的安全性，但其單一應(yīng)用對(duì)緩解術(shù)后早期的劇烈疼痛作用并不理想[8-9]。

本研究中羥考酮很好的抑制了按摩子宮所引起的宮縮痛,同時(shí)減輕了刀口痛,酮咯酸氨丁三醇減輕了手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫,因此,與舒芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇相比，羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇在術(shù)后第一天VAS評(píng)分顯著降低、BCS評(píng)級(jí)顯著升高且自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)顯著減少。與舒芬太尼相比，羥考酮的弱μ受體親和力，降低了因μ受體激動(dòng)所引起的惡心嘔吐反應(yīng)，因此，如本研究所示羥考酮復(fù)合舒芬太尼及酮咯酸氨丁三醇減少了舒芬太尼的用量，從而減輕了惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于剖腹產(chǎn)術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛效果確切,不良反應(yīng)少，因此，可以安全的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[1] 張 葆,費(fèi)衛(wèi)東,惲偉方,等.酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué), 2009,7(5)：9-10.

[2] 徐建國(guó).鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(5)：511-513.

[3] Wang ZY,Wang CQ,Yang JJ,etal.Which has the least immunity depression during postoperative analgesia-morphine, tramadol, or tramadol with lornoxicam?[J]. Clin Chim Acta,2006,369(1)：40-45.

[4] Reuben SS,Ekman EF.The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on analgesia and spinal fusion[J]. J Bone Joint Surg Am,2005,87(3)：536-542.

[5] 張會(huì)東,于松楊,王曉東,等.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(7)：1072-1075.

[6] Pasternak GW.Molecular biology of opioid analgesia[J].J Pain Symptom Manage,2005,29(5 suppl)：2-9.

[7] King SJ,Reid C,Forbes K,etal.A systematic review of oxycodone in the management of cancer pain [J].Palliat Med,2011,25(5)：454-470.

[8] Almeida DR,Johnson D,Hollands H,etal. Effect of prophylactic nonsteroidal antiinflammatory drugs on cystoid macular edema assessed using optical coherence tomography quantification of total macular volume after cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,2008,34(1)：64-69.

[9] Gan TJ,Daniels SE,Singla N,etal.A novel injectable formulation of diclofenac compared with intravenous ketorolac or placebo for acute moderate-to-severe pain after abdominal or pelvic surgery：a multicenter, double-blind randomized, multiple-dose study[J].Anesth Analg,2012,115(5)：1212-1220.

(收稿：2014-10-13)

The use of the postoperative analgesia effects of oxycodone in cesarean section patients

Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University

( Xi’an 710004) Xiong Hongfei Li Siyuan Liu Hongtao et al

Objective：To evaluate the postoperative analgesia effects of oxycodone in cesarean section patients. Methods：Sixty ASA I or II patients undergoing elective caesarean section were randomly divided into 2 groups (n=30 each)：sufentanil with ketorolac tromethamine group (ST group) and oxycodone with ketorolac tromethamine group (QT group). All of the patients received spinal anesthesia and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after operation.PCIA solution contained sufentanil (1μg/kg),ketorolac tromethamine (1.5mg/kg) and tropisetron(10mg) in 100 ml of normal saline in ST group. Differently, PCIA solution contained oxycodone (1mg/kg)、ketorolac tromethamine (1.5mg/kg) and tropisetron(10mg) in 100 ml of normal saline in OT group. The VAS and BCS scores at 4,6,12,24 and 48 hours after operation were recorded respectively.Side effects of postoperative analgesia,press number of times and the use of analgesic except PCIA within 48 hours were also collected. Results：Compared with ST group, VAS scores and press number of times at 4, 6,12, and 24 hours in OT group after operation were reduced (P<0.05). BCS scores at 4,6,12,and 24 hours in OT group after operation were increased (P<0.05). The incidence of nausea and vomiting after operation in OT group was reduced compared with that in the ST group (P<0.05).There were three people have used analgesic except PCIA in ST group but no one in QT group. Conclusion：Oxycodone with ketorolac tromethamine in PCIA showed an improved postoperative analgesia in caesarean section patients without increasing side effects.

Cesarean section Analgesia,patient-controlled Sufentanil Ketorolac tromethamine Analgesics,opioid

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(31300675)

高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)科研基金資助項(xiàng)目(20130201120085)

剖宮產(chǎn)術(shù) 鎮(zhèn)痛,病人控制 舒芬太尼 酮咯酸氨丁三醇 鎮(zhèn)痛藥,阿片類(lèi)

R614.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.043

▲通訊作者