王黎明

大前庭導(dǎo)水管綜合征28例發(fā)病特征分析

王黎明

大前庭導(dǎo)水管綜合征;感音神經(jīng)性聽力損失

大前庭導(dǎo)水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)是一種常見的內(nèi)耳畸形。國內(nèi)外研究報道，LVAS占先天性內(nèi)耳畸形的31.5%，LVAS占兒童和青少年感音神經(jīng)性聽力損失的1%～12%[1-3]。該綜合征最早由Valvassori和Clemis[3]通過3700例顳骨連續(xù)分層攝片發(fā)現(xiàn)50例具有前庭導(dǎo)水管擴大并由此命名。健康人的前庭水管位于聽囊的封閉骨管，包含內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊，長度約10 mm。前庭水管自前庭的內(nèi)側(cè)壁向后下方延伸，開口于后顱窩巖骨的后面，呈倒置的J形。健康人前庭水管寬度0.4～1.0 mm(SD=0.17 mm)。目前，大多數(shù)學(xué)者贊成將LVAS定義為從半規(guī)管總腳到前庭水管外口的1/2處直徑>1.5 mm[4,5]。由于LVAS患者一般發(fā)病隱匿，且具有聽力波動的特點，因此針對LVAS患者的發(fā)病特點、聽力變化規(guī)律及高危因素的研究對預(yù)防LVAS患者聽力下降具有重要意義。本研究通過對LVAS患者發(fā)病特征的分析，為臨床LVAS患者聽力下降的預(yù)防提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對28例LVAS的臨床資料進行分析總結(jié)。其中男16例(57.1%)，女12例(42.9%)。28例全部為雙側(cè)前庭導(dǎo)水管擴大。其中，1例經(jīng)高分辨率顳骨CT結(jié)合MRI確診，2例經(jīng)高分辨率顳骨CT、結(jié)合耳聾基因檢測確診，其余25例經(jīng)高分辨率顳骨CT確診。就診時年齡7～96個月，平均43個月，年齡分布：7～24月齡8例(28.6%)；25～36月齡12例(42.9%)；37～48月齡1例(3.6%)；49～60月齡1例(3.6%)；61～72月齡1例(3.6%)；73～84月齡1例(3.6%)；85～96月齡4例(14.3%)。受試者首次就診月齡分布顯示：比病史調(diào)查過程獲得的平均發(fā)病月齡滯后3.53個月。就診月齡分布最高的月齡段分別為25～36月齡(42.9%)，13～24月齡(28.6%)，以及85～96月齡(14.3%)，上述3個月齡段就診的患兒占全部患兒比例的85.8%。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 通過自行設(shè)計的問卷獲得受試者病史資料及受試者母親孕期情況，問卷涉及受試者人口統(tǒng)計學(xué)特征、首次發(fā)病月齡、首次就診(診斷)月齡、聽力損失干預(yù)方式，以及受試者母親孕期疾病等。

1.2.2 聽力評估 獲得受試者純音聽閾/小兒行為測聽檢測結(jié)果(包括0.25～8 kHz范圍每倍頻程氣導(dǎo)聽閾，以及0.25～4 kHz范圍內(nèi)每倍頻程骨導(dǎo)聽閾、聲導(dǎo)抗測試，0.5～4 kHz范圍內(nèi)每倍頻程穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位測試、聽性腦干反應(yīng)測聽和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射測試。

1.2.3 影像檢查評估 受試者行顳骨橫斷面高分辨率薄層CT掃描,均在CT圖像上測量前庭導(dǎo)水管中段(總腳至前庭導(dǎo)水管外口之間中點)的最大管徑寬度。高分辨率顳骨橫斷面CT掃描條件：層厚1.0～2.0 mm，間隔1.0～2.0 mm，120 kV，100 mA，掃描時間2 s，矩陣512×512，窗寬2000～3000 Hu，窗位150～200 Hu，以骨算法重建，掃描范圍以聽眶上線為基線向上連續(xù)掃描。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，原始數(shù)據(jù)采用雙份錄入。分析中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 聽力損失分布特征 LVAS患者全部為雙耳聽力下降，且均為感音神經(jīng)性聽力損失(2例處于發(fā)病期受試者低頻出現(xiàn)骨氣導(dǎo)差，而聲導(dǎo)抗測試顯示其聽力損失為感音神經(jīng)性)，其中高頻下降型占81.0%，平坦型9.8%，U型9.2%。受試者聽力閾值分布(表1)。

表1 大前庭導(dǎo)水管綜合征28例雙耳各頻率平均裸耳聽閾 (dB HL；±s)

1.4.2 發(fā)病誘因 LVAS患者往往在幼年時期即開始出現(xiàn)不同程度的聽力障礙,多呈漸進性加重。由于部分LVAS患者在發(fā)病初期聽力損失程度較輕，容易被家長忽視。18例有波動性聽力下降史,16 例發(fā)病前有感冒史,4 例有頭部外傷史，2例表現(xiàn)為聽力損失突然加重。感冒、頭部外傷以及遺傳因素是本組LVAS患者發(fā)病誘因。

1.4.3 高分辨率顳骨CT特征 高分辨顳骨CT掃描顯示，28例受試者中單純前庭導(dǎo)水管擴大者24例，同時伴有半規(guī)管畸形者2例(4耳)，伴耳蝸畸形者2例(4耳)。在橫斷面CT圖像上, 28例均發(fā)現(xiàn)前庭層面巖骨后緣前庭導(dǎo)水管呈不同程度擴大,表現(xiàn)有深大三角形、裂隙狀或粗管狀,邊緣清晰的明顯骨缺損影,部分與前庭或總腳相通,合并總腳的擴大。前庭導(dǎo)水管中段寬度范圍為112～408 mm,平均214 mm。

1.4.4 高危因素 先兆流產(chǎn)發(fā)生率為3.6%，預(yù)期感染為10.7%，新生兒肺炎為3.6%，新生兒黃疸為14.3%，家族史為14.3%，孕期感冒、發(fā)熱為57.2%。新生兒黃疸、家族史，以及受試者母親孕早期感冒發(fā)熱是發(fā)病率最高的前三位因素。

2 討 論

LVAS患者出生時往往聽力正?；蛴幸欢ǖ穆犃A(chǔ)，通常聽力在后天呈波動性漸進性下降，常累及雙耳，造成不同程度的聽力障礙。由于發(fā)病隱匿，往往被家長忽略。本組受試者中18例有波動性聽力下降史，占受試者總數(shù)的64.3%，而平均就診年齡已經(jīng)為51.81個月，就診時受試者平均聽力已經(jīng)較重，往往導(dǎo)致助聽器配戴效果不佳，部分患者需要考慮人工耳蝸置入。因此，隨著高分辨率顳骨CT技術(shù)的成熟和聽力學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展，LVAS患兒的早期發(fā)現(xiàn)、避免聽力下降的誘因和危險因素、有效保護其殘余聽力等方面均值得關(guān)注。有學(xué)者提出，對不明原因的進行性波動性聽力下降或不能完全用其他疾病解釋的嚴(yán)重感音神經(jīng)性聾患者,均應(yīng)行影像學(xué)檢查,以免誤診或漏診[6]。

本研究顯示，有家族史者具有較高的致病可能性，該結(jié)果和趙亞麗等[7]報道一致。文獻[7]對95例LVAS核心家系的基因分析顯示,93個家系發(fā)生SLC26A4基因的突變,約占97.9%。其研究揭示，中國人LVAS的SLC26A4基因突變具有很大的異質(zhì)性：95個核心家系檢測到遍布于17個外顯子的38種突變,表明中國人LVAS的發(fā)病主要受遺傳因素影響。因此，LVAS患兒家長在再次生育時應(yīng)接受遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。

本研究結(jié)果顯示，孕早期發(fā)熱感冒和LVAS顯著相關(guān)，本研究和前期報道一致。據(jù)董雪蕾等[8]報道，孕期因素可能是導(dǎo)致LVAS的重要因素，提出前庭導(dǎo)水管擴大可能是內(nèi)淋巴管的胚胎發(fā)育被遏止和畸變的結(jié)果。發(fā)育過程中，前庭導(dǎo)水管在胚胎期較短且較直，后逐漸變狹長呈J形。如果胚胎在早期出現(xiàn)影響內(nèi)耳發(fā)育的因素，則可能使前庭導(dǎo)水管停滯在胚胎期的寬大狀態(tài)。由此，避免孕期危險因素對LVAS的預(yù)防具有積極意義。

本研究提示，頭部外傷是LVAS發(fā)病和導(dǎo)致聽力波動的重要誘因。關(guān)于外傷導(dǎo)致聽力下降的機制尚未完全明確，目前的解釋可能與內(nèi)外淋巴液混合相關(guān)，即當(dāng)前庭水管擴大而耳蝸水管正常時,頭部外傷可導(dǎo)致腦脊液壓力波動,經(jīng)擴大的前庭水管傳至內(nèi)耳使膜迷路破裂,內(nèi)外淋巴液混和,損害神經(jīng)上皮細(xì)胞,導(dǎo)致聽力下降。目前尚無措施可以阻止LVAS 患者聽力的進行性下降，但掌握LVAS發(fā)病特征，給予家長針對性指導(dǎo)，避免頭部創(chuàng)傷和使顱內(nèi)壓升高的運動,預(yù)防感冒,忌用耳毒性藥物,對預(yù)防聽力下降具有積極意義。

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(2014-11-20收稿 2015-01-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

王黎明，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:wlm19771129@163.com

101500，首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科

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