李 冰

(黑龍江維多利亞婦產(chǎn)醫(yī)院 150076)

隨著近年來，剖宮產(chǎn)率的大幅度提高，隨之而來的是一種較特殊的異位妊娠形式-瘢痕妊娠。它是孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的特殊的妊娠方式。其對(duì)于孕婦的危害主要為，人流時(shí)大出血及孕中晚期的子宮破裂大出血，嚴(yán)重危害孕婦的生命。故對(duì)于瘢痕妊娠的診斷凸顯重要。超聲檢查，特別是經(jīng)陰道超聲檢查能夠做到無創(chuàng)的檢查出妊娠囊的部位，表層覆蓋肌層的厚度及血流頻譜情況，較準(zhǔn)確的提示了異位妊娠的部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年6月～2013年6月間子宮瘢痕妊娠患者34例，年齡25～41歲，平均34歲，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)3～15年，平均6年，其中兩次剖宮產(chǎn)6人，停經(jīng)40～80天。

1.2 儀器與方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀GE-730，GE-LOG5，腹部探頭頻率 5MHZ，腔內(nèi)探頭頻率 5～9MHZ，經(jīng)腹及經(jīng)陰道檢查子宮及雙附件區(qū)情況，觀察孕囊著床情況及與子宮切口的位置關(guān)系及與膀胱之間的肌層是否存在，測(cè)量孕囊或病灶與子宮漿膜層的距離。應(yīng)用CDFI超聲觀察孕囊周圍肌層或病灶內(nèi)的血流情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 宮腔上1/2空虛，內(nèi)無妊娠囊。

1.3.2 宮頸管內(nèi)無妊娠囊

1.3.3 妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁，子宮前下段肌層內(nèi)或下段近切口處見到無回聲或妊娠囊，增大并向膀胱突出。

1.3.4 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。

1.3.5 彩超在病灶處記錄到滋養(yǎng)層周圍血流頻譜，局部血流豐富［1.2］。

根據(jù)本院近年來所見剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的聲像圖特征，將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大致分為胚囊型，混合回聲型。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠聲像圖特征

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊型29例，根據(jù)孕囊的位置又可分為2型 瘢痕肌層孕囊型20例，孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕妊娠處肌層，不突向?qū)m腔，孕囊附著處肌層缺如或變薄。CDFI:于孕囊周圍未探及血流信號(hào)或或探及低阻血流信號(hào)。瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型9例，孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，孕囊下方伸入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄。

2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠混合回聲型聲像圖特點(diǎn) CSP混合回聲型5例，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見混合回聲包塊，其中1例突向膀胱，局部肌層缺如或變薄，該混合回聲包塊大部分為積血塊。CDFI:包塊型CSP中于包塊周邊可測(cè)及低阻的動(dòng)脈血流信號(hào)。

2.3 經(jīng)過5年的檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率非常高，特別是對(duì)于輸卵管妊娠結(jié)合血HCG及孕酮的檢查，檢出率可達(dá)近92.4%。對(duì)于瘢痕妊娠的經(jīng)陰道超聲診斷，由于經(jīng)陰道超聲可明確顯示胎囊或包塊的位置，及與子宮肌壁層的位置關(guān)系，故診斷正確率達(dá)近91%。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊著床與既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，此病至今病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，導(dǎo)致瘢痕部分存在微小裂隙，當(dāng)再次妊娠時(shí)受精卵會(huì)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙，并著床于此。

選擇子宮下段為剖宮產(chǎn)子宮切口已成為常規(guī)，瘢痕處子宮內(nèi)膜因手術(shù)而損傷，導(dǎo)致子宮蛻膜血管發(fā)育生長(zhǎng)不全，易形成剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，若受精卵著床于子宮切口瘢痕處，易發(fā)生胎盤植入，臨床上以無痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時(shí)可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。其病理機(jī)制可能是胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。(1)診斷要點(diǎn):由于瘢痕處及宮腔孕囊型與包塊型超聲表現(xiàn)不典型，應(yīng)更加引起重視，需要與下例疾病進(jìn)行鑒別診斷。CSP需與難免流產(chǎn)、宮頸妊娠及異位妊娠時(shí)宮內(nèi)假孕囊鑒別，宮頸妊娠，對(duì)于有剖宮產(chǎn)病史的宮頸妊娠，孕囊位于剖宮產(chǎn)下方的宮頸管內(nèi)，位置較CSP低，婦科檢查宮頸膨大呈桶狀，CSP時(shí)孕囊是位于瘢痕處的。位置偏低的正常宮內(nèi)孕，孕囊位于宮腔內(nèi)，即使位置較低，其下緣和剖宮產(chǎn)瘢痕距離也較遠(yuǎn)。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者可有或沒有剖宮產(chǎn)病史，其包塊可位于子宮的任何部位，包塊型CSP患者 -HCG水平通常很高，清宮術(shù)后下降不明顯。宮腔內(nèi)流產(chǎn)(如不全流產(chǎn)，難免流產(chǎn)和過期流產(chǎn))妊娠組織位于宮腔內(nèi)或脫落于宮頸口，CDFI:可以顯示病變部位無明顯血流，并且患者-HCG水平下降明顯。(2)治療:本組的CSP患者中，2例采用經(jīng)腹超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療，1例采用腹腔鏡下清宮術(shù)治療，其余病例采用肌注甲氨蝶呤(MTX)治療后，再行清宮術(shù)，所有患者在治療后的隨訪過程中均進(jìn)行1～5次經(jīng)腹或者經(jīng)陰道超聲檢查。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年提高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病亦隨之增加，CSP是一種少見的，但潛在危險(xiǎn)較大的異位妊娠，其常在人流術(shù)中因產(chǎn)婦大出血而被發(fā)現(xiàn)，對(duì)孕產(chǎn)婦的危害較大，因其出血情況兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致患者人流中出現(xiàn)失血性休克。經(jīng)陰道超聲能較準(zhǔn)確的顯示異位灶與子宮下截瘢痕的關(guān)系，及提示子宮肌層的厚度，為瘢痕妊娠的診斷提供可靠的依據(jù)。因此，首診時(shí)超聲醫(yī)生要充分重視患者剖宮產(chǎn)的病史，仔細(xì)觀察孕囊或者包塊與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系，周邊的血流情況，該處的子宮肌層厚度及周邊的血流情況，利用多普勒超聲不僅能夠準(zhǔn)確檢查出瘢痕的位置，準(zhǔn)確了解瘢痕的損傷情況等，為患者的治療提供可靠依據(jù)，以便明確診斷和對(duì)治療效果進(jìn)行跟蹤隨訪。常能避免常規(guī)的人流操作而改用化療后處理妊娠囊，較好改善了患者的預(yù)后。

［1］譚莉，姜玉新.子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠伴胎盤植入的超聲診斷和介入治療.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，11(13.11):828.

［2］謝紅寧，婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:7.