劉俊 潘子陽

重癥患者急性胃腸損傷的研究進展

劉俊 潘子陽

近來，危重患者胃腸功能不全的問題已越來越受到臨床醫(yī)生的廣泛關注，因此在2012年歐洲重癥學會對重癥患者的胃腸功能進行了定義、分級、臨床表現(xiàn)。急性胃腸損傷是指重癥患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。但對于明確診斷急性胃腸損傷仍缺乏相應的敏感性指標，為進一步了解急性胃腸損傷的分級、臨床表現(xiàn)、實驗室監(jiān)測、治療等和對急性胃腸損傷存在的問題以及研究前景的展望，現(xiàn)就重癥患者急性胃腸損傷的研究進展進行綜述。

重癥；急性胃腸損傷；診斷；治療

重癥患者的急性胃腸功能障礙受到越來越多的重視[1]。多項研究證實,高達62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀。越來越多的證據表明，重癥患者胃腸道疾病的進展與不良預后密切相關[2]。雖然胃腸道功能障礙是多器官功能障礙綜合征(MODS)的組成部分，但并沒有被納入諸如序貫器官衰竭評分(SOFA)等評估體系，成為MODS研究的薄弱環(huán)節(jié)[3]。由于缺乏正式的定義和分級，重癥患者胃腸道功能障礙的研究舉步維艱?；谝陨显颍?012年歐洲重癥學會對重癥患者的胃腸功能進行了定義和分級[3]?，F(xiàn)對急性胃腸損傷（AGI）的研究進展進行綜述。

1 AGI的定義與分級

AGI是指危重患者因急性疾病導致胃腸道功能不正常，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性AGI是指由胃腸道原發(fā)疾病或直接損傷導致的 AGI。繼發(fā)性AGI是胃腸以外其他組織器官嚴重病變或損傷導致的胃腸道損傷，AGI為二次打擊所致[4]。

根據嚴重程度，歐洲危重病醫(yī)學會將AGI分為4級：(1)AGI I級(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風險)。指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時的胃腸道癥狀。(2)AGIⅡ級(胃腸功能不全)。胃腸道的消化吸收功能不能滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求。但還沒有影響到患者的全身情況。(3)AGI Ⅲ級(胃腸功能衰竭)。胃腸功能喪失，盡管采取治療干預，胃腸功能不能恢復而且全身情況沒有改善。(4)AGI Ⅳ級(胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能)。AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素．并伴有多臟器功能不全和休克。

2 急性胃腸損傷的臨床表現(xiàn)

歐洲重癥學會對急性胃腸損傷的臨床表現(xiàn)作了較明確的描述。（1）食物不耐受綜合征(FI)；（2）腹腔內高壓(IAH)；（3）腹腔間隔室綜合征(ACS)；（4）胃潴留；（5）腹瀉；（6）胃腸道出血；（7）下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)；(8)腸管擴張。

3 急性胃腸損傷的實驗室檢測

目前研究較多的反映胃腸道功能的標志物主要有小腸脂肪酸結合蛋白和瓜氨酸[5]，兩者均具有較好的腸道特異性，在胃腸外組織器官極少存在，但它們在胃腸功能障礙的臨床診斷和治療方面作用仍需進一步證實。

AGI患者腸黏膜屏障功能障礙，黏膜缺血、萎縮、破損、脫落均可造成內毒素移位，造成腸源性內毒素血癥[6]。當胃腸道黏膜屏障功能受損時，至少有兩種機制促進細菌移位[7]：(1)細菌自身產生的Hek蛋白，黏附于腸上皮細胞或細胞間連接處的糖胺聚糖類化合物，侵入上皮細胞；(2)細菌進入到腸黏膜后，從而產生內毒素，能使局部的腸黏膜屏障受到損害、抑制膽汁流動，促使細菌移位。膿毒癥患者由于胃腸黏膜屏障功能破壞，細菌和內毒素發(fā)生移位，進入腸壁組織的淋巴系統(tǒng)，從而進入血液循環(huán)，導致遲發(fā)型敗血癥，并最終引起MODS，致使患者病情加重，甚至死亡[8]。關于其他重癥疾病發(fā)生的AGI與內毒素測定沒有相關性研究。

較多的研究證實，血淀粉酶、脂肪酶升高常見于胰腺炎，還見于腸梗阻、消化道穿孔、腸管壞死等，幽門螺桿菌抗體陽性見于胃、十二指腸幽門螺桿菌感染，如胃炎、消化性潰瘍等，其敏感性大于90%，特異性大于85%[9]。但是，血淀粉酶、脂肪酶、幽門螺桿菌抗體與AGI的關系如何尚不清楚。

胃液pH值低，胃液過酸與應激性潰瘍密切相關。也有研究顯示，胃液pH值升高可增加胃腸細菌的繁殖[10]。由于胃腸道黏膜血流豐富,對缺氧敏感性較高，當機體缺血處于低灌注狀態(tài)時,代謝產物CO2不能及時清除,逐漸發(fā)展,導致無氧代謝代替有氧代謝,乳酸等酸性產物堆積,與組織中的HCO3-發(fā)生緩沖反應，CO2進一步積聚,從而加重損傷[11]。研究表明，胃pH值嚴重下降時，則表明消化道發(fā)生損傷的可能性也很大[12]。重癥患者的AGI可表現(xiàn)為應激性潰瘍和/或胃腸細菌菌群紊亂[13]，但胃液pH值與AGI的嚴重程度如何有待研究，依據胃液pH值指導急性胃腸損傷的處理有待研究。

IgA是黏膜表面抗病毒和細菌的第一道防線，具有殺菌、抑菌、破壞及中和毒素等保護作用[14]。研究顯示，胃液IgA與幽門螺桿菌感染相關，胃液IgA含量下降會增加胃內細菌定植[15]。當抗原進入胃腸道后,激活了胃腸相關淋巴組織(GALT),導致產生的抗體主要是分泌型免疫球蛋白A(sIgA)在胃腸道粘膜免疫中發(fā)揮作用[16]。因此研究胃液IgA與AGI的關系，從免疫角度對急性胃腸損傷加以防治值得期待。

4 急性胃腸損傷的治療

重癥患者一旦發(fā)生急性胃腸功能障礙，往往提示預后不良[17]。針對AGI，目前應用廣泛的是腸康復治療AGI，要求早期進行腸康復治療[18]，以改善患者的預后。

5 存在的問題與展望

歐洲重癥學會對重癥患者的急性胃腸損傷的分級或處理措施大部分是基于專家的意見制定的，需進一步經過臨床驗證與完善。歐洲重癥學會關于AGI分級和診斷的主要依據是胃潴留、出血、腹瀉、腸梗阻、腹內高壓等臨床癥狀及體征。這些臨床指標大多是反映胃腸消化吸收功能的。胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有胃腸屏障功能。胃腸道是人體“細菌總庫”[19]，各種菌群構成的生物屏障具有防御病原體侵犯等作用；胃液、腸液、胰液等消化液具有殺菌抑菌作用，阻止細菌和內毒素在腸道定植和吸附；腸道是黏膜相關淋巴組織的重要組成部分，可調節(jié)免疫應答。血內毒素、淀粉酶、脂肪酶、幽門螺桿菌抗體、胃液pH、胃液IgA等實驗室指標可能較為全面地反映胃腸消化吸收和屏障功能，有待進一步研究。目前反映胃腸道功能的指標較多，但仍缺乏客觀的檢測指標。尋找敏感性和特異性高的實驗室指標，為AGI提供客觀的診斷依據，進一步完善AGI的分級和診斷，更好地指導AGI的治療將會是今后工作的重點。

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Recently, the problem of gastrointestinal dysfunction in the critical patients has

more and more attention from the clinician, so, in 2012, the European severe society for severe patients with gastrointestinal function have elaboratedof the definition, grading, clinical manifestations. Acute gastrointestinal injury is a gastrointestinal dysfunction caused by acute diseases in severe patients. However, the sensitivity index of the diagnosis of acute gastrointestinal injury is still short of the corresponding sensitivity. To further understand the classification, clinical manifestations, laboratory monitoring, treatment and other problems of acute gastrointestinal injury, and the problems of acute gastrointestinal injury and the prospect of the research. This paper summarizes the research progress of the acute gastrointestinal injury in the critically ill patients.

Severe ; Acute gastrointestinal injury; Diagnosis; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.004

廣西 543002 桂林醫(yī)學院附屬梧州市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學科（劉?。?桂林醫(yī)學院研究生院2014級 （潘子陽）

潘子陽 E-mail：13977480120@163.com