邢 棟

高血壓腦出血（HICH）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致殘率、病死率高。研究高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制，有助于為該病的治療從根本上提供理論依據(jù)，從而指導(dǎo)治療。目前外科治療仍是高血壓腦出血的主要治療方式，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者積極手術(shù)治療可降低患者的病死率和提高生存質(zhì)量。但對(duì)于在特定情況下手術(shù)方式的選擇上目前尚未形成共識(shí)。目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式不一，根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的手術(shù)方案，以達(dá)到最佳療效與預(yù)后。本文就高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制及外科手術(shù)治療方式進(jìn)展作一綜述。

1 高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

1.1 血壓增高是腦血管破壞的病理生理基礎(chǔ) 在長(zhǎng)期高血壓的影響下，導(dǎo)致腦小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性，這種變化通常發(fā)生于分支動(dòng)脈末端，其特征為血管內(nèi)膜下成纖維細(xì)胞增生，并伴有充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞沉積，富含膠原的平滑肌細(xì)胞被替代，使血管順應(yīng)性下降和管腔狹窄，進(jìn)而引發(fā)血管壁的壞死、擴(kuò)張或微小動(dòng)脈瘤形成。一些細(xì)小的穿支動(dòng)脈自顱底的大動(dòng)脈直接發(fā)出，承受壓力較大，血壓突然升高容易致其破裂出血。另外也有部分高血壓患者是由于出血?jiǎng)用}形成夾層動(dòng)脈瘤導(dǎo)致血管破裂。

1.2 星形膠質(zhì)細(xì)胞的破壞 血管平滑肌細(xì)胞變性是高血壓腦出血患者腦血管壁突出的病理變化，Chen等[1]在研究過(guò)程中將小鼠腦內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的層粘連蛋白人為破壞，導(dǎo)致成年小鼠的腦深部小血管出血，類似人類高血壓性出血。據(jù)此認(rèn)為星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的層粘連蛋白對(duì)于調(diào)節(jié)血管平滑肌和腦深部小血管的完整性具有重要的作用，星形膠質(zhì)細(xì)胞層粘連蛋白的破壞削弱了血管平滑肌細(xì)胞的分化，從而導(dǎo)致腦出血。因此，星形膠質(zhì)細(xì)胞可能是高血壓腦出血預(yù)防和治療的一個(gè)目標(biāo)。

1.3 腦內(nèi)血腫擴(kuò)大 過(guò)去認(rèn)為，高血壓腦出血是血管破裂后的一次性出血，在發(fā)病后20～30min形成血腫，然后出血即停止。但經(jīng)過(guò)大量影像學(xué)檢查證實(shí)，血腫能隨時(shí)間的推移而繼續(xù)擴(kuò)大，目前認(rèn)為血腫擴(kuò)大的原因與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位和血腫的形態(tài)以及過(guò)度使用脫水藥物等有關(guān)。近來(lái)有學(xué)者研究認(rèn)為腦內(nèi)微出血與急性腦出血血腫增大有關(guān)[2]。微出血是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積，由磁共振T2加權(quán)梯度回波序列和磁敏感序列檢出，表現(xiàn)為多發(fā)性微?。ㄖ睆剑?0mm）的MRI信號(hào)喪失，周圍無(wú)水腫發(fā)現(xiàn)。過(guò)多的微出血會(huì)使急性腦出血患者血腫增多的風(fēng)險(xiǎn)加大，并據(jù)此認(rèn)為微出血可能是存在潛在腦血管病的一個(gè)標(biāo)記。腦出血后腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)以及分解釋放的生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腦內(nèi)發(fā)生一系列病理變化和器質(zhì)性損害。

1.4 HICH后的繼發(fā)性損害 腦出血后會(huì)觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量的凝血酶，凝血酶具有神經(jīng)毒性作用，是導(dǎo)致腦水腫的主要原因。業(yè)已證實(shí)由凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅某潭扰c血腫周圍腦水腫程度一致，并可被凝血酶抑制劑所抑制。腦出血后補(bǔ)體系統(tǒng)的激活導(dǎo)致血腫分解后紅細(xì)胞的溶解破壞，后者產(chǎn)生的血紅蛋白可分解為血紅素和Mg2+，它們都具有神經(jīng)毒性作用；同時(shí)，血腫分解還可引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致白細(xì)胞活化，產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥反應(yīng)。腦出血后血腫周圍組織存在腦血流量下降，其下降程度與血腫大小和部位有關(guān)，且出血部位越靠近中線，腦血流改變?cè)矫黠@。缺血將導(dǎo)致腦組織細(xì)胞能量代謝障礙，ATP儲(chǔ)存耗盡后，細(xì)胞的正?？缒る娢徊荒芫S持鈉離子、鈣離子和水分子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，興奮性氨基酸釋放，自由基生成，使細(xì)胞腫脹壞死。

2 高血壓腦出血的手術(shù)治療方式

目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式主要有：骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、錐顱結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等。

2.1 骨瓣開顱血腫清除術(shù) 此種手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下確切止血，血腫清除較徹底，減壓充分，可迅速解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，改善局部腦血流灌注。研究表明去骨瓣減壓開顱血腫清除術(shù)對(duì)于有較大血腫量的大腦半球高血壓腦出血是一個(gè)非常有必要的手術(shù)方式[3]，尤其是對(duì)于伴有腦疝的患者，可迅速解除對(duì)腦干的壓迫，挽救患者生命。不過(guò)也有學(xué)者認(rèn)為急診開顱手術(shù)時(shí)血腫如果可以被完全被清除，去骨瓣減壓是沒有必要的[4]，因其存在二次行顱骨修補(bǔ)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，此外尚存在創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及費(fèi)用高等缺點(diǎn)，年齡較大及全身狀況較差的患者常難以耐受。

2.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 在傳統(tǒng)骨瓣開顱的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)而形成，在顯微鏡下徹底清除血腫及止血，不僅具有大骨瓣開顱術(shù)的清晰術(shù)野，又可減少對(duì)血腫周圍重要結(jié)構(gòu)的各種不必要的醫(yī)源性損傷，且手術(shù)時(shí)間短，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于行傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)患者[5]。因其創(chuàng)傷小，可快速清除血腫，特別適用于殼核或出血部位不深的患者。其缺點(diǎn)在于減壓效果不及大骨瓣開顱術(shù)明顯，有可能殘留部分血腫，且較深部位出血不易控制，不適用于已經(jīng)發(fā)生腦疝、血腫周圍水腫已較重的患者。

2.3 錐顱結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù) 利用CT引導(dǎo)或立體定向錐顱，將穿刺針置于血腫中心進(jìn)行穿刺抽吸，對(duì)殘留血腫間斷注入尿激酶溶解引流。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需開顱，局麻下即可進(jìn)行，對(duì)周圍組織的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于各部位的出血，對(duì)于血腫量相對(duì)較小以及耐受手術(shù)能力較差的患者尤為適用。其缺點(diǎn)是由于不是在直視下操作，無(wú)法止血，只有在無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)方可進(jìn)行，不能在短時(shí)間內(nèi)快速清除血腫，對(duì)于出血量較大或伴有腦疝的患者不能達(dá)到有效地降低顱內(nèi)壓的目的。另外由于引流管管徑小，有發(fā)生堵塞的可能性，引流效果不滿意不能達(dá)到治療要求。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù) 利用小骨窗或鉆孔方式將神經(jīng)內(nèi)鏡置入到血腫腔內(nèi)操作，其特點(diǎn)是可以在內(nèi)鏡直視下清除血腫及止血，而對(duì)周圍組織的牽拉損傷較小。近來(lái)有學(xué)者研究顯示其血腫清除率顯著高于開顱手術(shù)，而術(shù)后發(fā)生感染的幾率低于開顱手術(shù)，且二者在病死率方面無(wú)明顯差別，從而證實(shí)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是安全可行的，尤其是在病變?cè)缙谑中g(shù)效果更佳[6]。但該項(xiàng)術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平和設(shè)備要求較高，且存在手術(shù)術(shù)野有限、不易控制較大出血等缺點(diǎn)，目前仍處于發(fā)展階段，需要在以后的實(shí)踐操作中逐步完善。

2.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù) 在神經(jīng)導(dǎo)航下對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行血腫清除。通過(guò)精確的三維數(shù)字影像，提供精確的體積和方位坐標(biāo)，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行精確定位，手術(shù)視野良好，微侵襲操作，可以較大限度地減少醫(yī)源性損傷。Barlas等[7]報(bào)道神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)可使血腫迅速清除，病死率降低，并且遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)良好。但此項(xiàng)技術(shù)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)操作者及設(shè)備要求亦較高，目前尚難廣泛開展。

2.6 腦室穿刺外引流術(shù) 適用于原發(fā)性腦室內(nèi)出血，以及腦室周圍其他部位出血破入腦室系統(tǒng)使腦脊液循環(huán)受阻引起顱內(nèi)壓增高的危重患者。該手術(shù)在局麻下即可進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，不加重腦組織的損傷。對(duì)于腦室鑄型的患者，還可進(jìn)行雙側(cè)側(cè)腦室外引流，術(shù)后腦室內(nèi)間斷注入尿激酶溶解引流，及早進(jìn)行腰椎穿刺或行腰大池引流，可以進(jìn)一步緩解顱內(nèi)壓、置換血性腦脊液，有效解除腦脊液循環(huán)障礙及血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，防止梗阻性腦積水的發(fā)生[8]。

3 展望

高血壓腦出血是致殘率和病死率均較高的疾病，目前尚缺乏統(tǒng)一的預(yù)防和治療措施，隨著對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制了解的逐漸加深，將有助于臨床制定合理的手術(shù)方案，進(jìn)行病因治療。外科治療能夠迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救周圍神經(jīng)細(xì)胞。一直以來(lái)，高血壓腦出血的規(guī)范化治療都是研究的熱點(diǎn)課題之一，隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是顯微外科的發(fā)展，對(duì)于高血壓腦出血的治療更加趨于多樣化，效果和預(yù)后也將更加確切。

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