陳玉微，陳良嗣，梁 璐，張 貝，龔穗清

先天性梨狀窩瘺（congenital pyriform sinusfistula，CPSF）是罕見(jiàn)的頸部鰓源性疾病，多以急性化膿性甲狀腺炎和下頸部膿腫為首發(fā)癥狀，炎癥靜止期徹底手術(shù)是唯一治愈手段。傳統(tǒng)術(shù)式需解剖喉返神經(jīng)、切除部分甲狀腺腺葉或甲狀軟骨翼板，多次復(fù)發(fā)者還需行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［1－3］。我科自2011年1月起應(yīng)用支撐喉鏡二氧化碳（CO2）激光治療CPSF，此法安全、有效、微創(chuàng)、可重復(fù)操作，頸部美觀，無(wú)瘢痕形成［4］，療效比較滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2013年3月耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)用支撐喉鏡CO2激光燒灼治療11例CPSF，其中男4例，女7例；左側(cè)10例，右側(cè)1例；初治6例，復(fù)治5例；病人年齡1.6歲～56.0歲，中位數(shù)5.0歲；病程1個(gè)月～588個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月；竇道型10例（90.9%），瘺管型1例（9.1%），后者外瘺口為多次切開(kāi)引流所致；6例表現(xiàn)為急性化膿性甲狀腺炎，3例表現(xiàn)為頸部膿腫，2例表現(xiàn)為頸部蜂窩織炎；有上呼吸道感染史6例次，反復(fù)發(fā)作大于2次的7例次；本次治療前有6例曾在我院或外院接受過(guò)引流術(shù)。

1.2 治療方法 靜脈和吸入復(fù)合全身麻醉后，病人仰臥、墊肩，食管鏡下確認(rèn)梨狀窩內(nèi)瘺口。置入并固定支撐喉鏡，充分顯露患側(cè)梨狀窩內(nèi)瘺口、Betz黏膜皺襞（梨狀窩內(nèi)側(cè)與食管入口處的縱向黏膜皺襞）及食管入口。手術(shù)顯微鏡（德國(guó)Zeiss－s 8）下，采用CO2激光（美國(guó)科醫(yī)人公司AcuPulse一40ST），設(shè)置功率3W～5 W，光斑直徑0.5mm～1.0mm，連續(xù)輸出模式，燒灼梨狀窩內(nèi)瘺口及周圍黏膜形成焦痂。燒灼廣度：以內(nèi)瘺口為中心，半徑10mm的梨狀窩底部黏膜，同時(shí)切除Betz黏膜皺襞；燒灼深度：梨狀窩底部黏膜下2mm～5mm，并深入近端瘺管10mm以上。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 先天性梨狀窩瘺病人大多數(shù)是兒童和青少年，該病易反復(fù)發(fā)作，加上病人年齡小，身心比較脆弱，對(duì)瘺口疼痛忍耐性差，往往表現(xiàn)焦慮或恐懼；父母對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心疾病的預(yù)后，也常表現(xiàn)緊張、焦慮的情緒；針對(duì)病人及家屬不同的心理狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)情況等，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與病人及家屬溝通，耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)的意義、方法、大致過(guò)程，對(duì)住院期間可能遇到的問(wèn)題教會(huì)其應(yīng)對(duì)措施；耐心傾聽(tīng)病人的述說(shuō)，針對(duì)性提供心理支持，建立互信和諧關(guān)系。本組7例次病人反復(fù)發(fā)作，經(jīng)心理疏導(dǎo)后能很好地配合治療，均康復(fù)出院。

1.3.1.2 急性感染期護(hù)理 先天性梨狀窩瘺炎癥期，膿腫形成時(shí)首選穿刺或切開(kāi)引流，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果用藥，或經(jīng)驗(yàn)性地使用β－內(nèi)酰胺類抗生素［5，6］。本組6例病人急性感染期均出現(xiàn)左側(cè)咽部疼痛、頸部紅腫，3例為頸部膿腫，2例為頸部蜂窩織炎，1例在外院曾接受頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)。在指導(dǎo)病人保持口腔清潔的同時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素控制感染。本組6例病人有2次～6次膿腫切開(kāi)史，膿腫切開(kāi)后，置入膠片引流，充分引流膿液，根據(jù)瘺口大小確定每日換藥次數(shù)。術(shù)后注意觀察傷口有無(wú)紅、腫、壓痛，保持傷口周圍干燥、清潔，換藥時(shí)如發(fā)現(xiàn)局部無(wú)膿性分泌物時(shí)即可拔除引流，使切口逐漸愈合。

1.3.1.3 術(shù)前檢查 常規(guī)檢查包括抽血送檢、心電圖檢查、胸部X線片檢查等；?？茩z查包括頸部彩超、食管鏡檢查、CT或 MRI、下咽部X線造影［7］等，了解瘺管內(nèi)口位置及走向、周圍組織粘連及瘢痕增生情況、病變范圍及周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，有助于醫(yī)生、麻醉師了解病人的全身情況和局部情況，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少下咽感染和促進(jìn)梨狀窩內(nèi)瘺愈合有重要的作用。術(shù)后常規(guī)留置鼻飼管7d～10d，手術(shù)當(dāng)日禁食，并給予胃腸減壓；術(shù)后第1天開(kāi)始鼻飼瑞素、瑞能、能全力等高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食，鼻飼前后均需用溫開(kāi)水20mL～30mL沖洗管腔，保持管道清潔、暢通；注入時(shí)讓病人取坐位或半坐位，以防嘔吐、反流等不適；嚴(yán)防鼻飼管堵塞或脫出，做好管道護(hù)理，防止非計(jì)劃脫管。本組11例病人試進(jìn)食無(wú)嗆咳后順利拔出胃管。

1.3.2.2 口腔及口咽部護(hù)理 梨狀窩瘺為先天性發(fā)育異常，一般無(wú)明顯癥狀，由于術(shù)后病人留置胃管，不能經(jīng)口進(jìn)食及吞咽，咀嚼功能受限，口腔自凈作用減弱，加上術(shù)后抵抗力降低，為口腔細(xì)菌繁殖提供機(jī)會(huì)，故遵醫(yī)囑加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2次；指導(dǎo)病人用依信或康復(fù)新漱口液漱口，每日3次，減少感染內(nèi)瘺口的機(jī)會(huì)，消除潛在因素。

1.3.2.3 體位護(hù)理 病人術(shù)后頸部活動(dòng)或睡眠姿勢(shì)不當(dāng)，可增加內(nèi)瘺口的張力，影響瘺口的愈合，故應(yīng)適當(dāng)限制頸部活動(dòng)，保持適當(dāng)?shù)乃?，避免頸部過(guò)度后仰或左右擺動(dòng)。病人麻醉清醒前去枕平臥，完全清醒后取自由體位，但起床時(shí)盡可能保持頭、頸、胸在同一條直線，可改善局部血液循環(huán)，減輕傷口張力，利于內(nèi)瘺口的愈合。

1.3.2.4 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，CPSF好發(fā)于左側(cè)［8］。本組11例病人中10例為左側(cè)，也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。喉返神經(jīng)左側(cè)徑路較右側(cè)長(zhǎng)［9］，且易反復(fù)感染，瘺管周圍組織瘢痕粘連嚴(yán)重，難以分離和辨認(rèn)，易造成喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后注意觀察病人發(fā)音、飲水情況，傾聽(tīng)病人的主訴。如有飲水嗆咳、聲調(diào)低沉或聲音嘶啞，提示喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷。如聲音嘶啞者應(yīng)囑病人術(shù)后2d～3d不宜說(shuō)話，術(shù)后遵醫(yī)囑予抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療；如喉上神經(jīng)外支損傷者，做好循序漸進(jìn)的飲食指導(dǎo)，如流質(zhì)、半流質(zhì)、半固體、固體食物等，避免嗆咳。因神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，需做好病人及家屬的解釋安慰工作。本組病人均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外支損傷癥狀。

2 結(jié)果

11例病人中，9例1次內(nèi)鏡CO2激光燒灼術(shù)后內(nèi)瘺口閉合；2例2次手術(shù)后內(nèi)瘺口閉合，兩次手術(shù)間隔期間（均為3個(gè)月）無(wú)臨床癥狀，平均治療次數(shù)1.2次，手術(shù)時(shí)間21.43min，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，術(shù)后恢復(fù)好，平均住院8.18d，所有病例術(shù)后無(wú)明顯吞咽困難，無(wú)聲嘶、嗆咳，無(wú)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或牙齒脫落，病人及家屬對(duì)頸部外觀滿意，隨訪11個(gè)月～35個(gè)月（中位數(shù)24個(gè)月）未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

CPSF為先天性鰓源性疾病，為咽囊結(jié)構(gòu)在胚胎發(fā)育過(guò)程中未能完全閉合殘留而形成的一種十分罕見(jiàn)的先天性畸形，主要有3種表現(xiàn)形式：竇道、瘺管和囊腫［10］。CPSF臨床罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少，在所有鰓器畸形中所占的比例為1%～3%［11，12］。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) CPSF發(fā)生于左側(cè)者占93%～97%，右側(cè)罕見(jiàn)［5，11，13］。本文11例病人中左側(cè)10例，右側(cè)1例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。目前已有內(nèi)鏡電燒灼、化學(xué)燒灼（三氯醋酸）、CO2激光燒灼等治愈先天性梨狀窩瘺的報(bào)道［6，11］。我科2011年開(kāi)始采用內(nèi)鏡下CO2激光燒灼內(nèi)瘺口的方法，平均手術(shù)時(shí)間21.43min，術(shù)后6d～10d拔除胃管，飲食正常，平均住院8.18d，所有病人術(shù)后無(wú)吞咽困難，無(wú)嗆咳、聲嘶等并發(fā)癥，均順利出院。因此，護(hù)士應(yīng)具備扎實(shí)的?？萍寄芗皩？评碚?，密切配合醫(yī)生做好CPSF的診治，同時(shí)要根據(jù)病人具體情況做好心理、營(yíng)養(yǎng)、抗感染、體位及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，給予相關(guān)的健康指導(dǎo)，促進(jìn)病人安全、快捷地康復(fù)。

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