蒙永暉 黃健琦 鐘佳運(yùn) 馬平

指背動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣在修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損中的應(yīng)用

蒙永暉 黃健琦 鐘佳運(yùn) 馬平

目的 研究指背動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法，觀察其臨床應(yīng)用效果。方法 選取 50例手指中末節(jié)軟組織缺損患者，采用指背動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其中20例采用急診或延遲手術(shù)修復(fù)，30例經(jīng)清創(chuàng)后擇期（Ⅱ期）手術(shù)修復(fù)。在此過(guò)程中觀察血管鏈?zhǔn)欠翊嬖谧儺惽闆r。結(jié)果 術(shù)后50例皮瓣全部成活，未發(fā)現(xiàn)明顯的血管變異。所有皮瓣術(shù)后隨訪(fǎng)4～11個(gè)月，平均（6.2±1.3）個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、外形滿(mǎn)意。8例重建感覺(jué)者，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為8～12mm；42例未行感覺(jué)神經(jīng)修復(fù)者，半年后皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)。手指功能恢復(fù)滿(mǎn)意。結(jié)論 應(yīng)用指背動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損創(chuàng)面，血管鏈解剖恒定，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后皮瓣外形、皮膚質(zhì)地及功能滿(mǎn)意，可行神經(jīng)吻合重建感覺(jué)功能，治療效果佳，合適在臨床推廣應(yīng)用。

筋膜皮瓣；指背動(dòng)脈；軟組織缺損

手部創(chuàng)傷中，手指中末節(jié)軟組織缺損，指骨、肌腱裸露比較常見(jiàn)。如何修復(fù)該類(lèi)軟組織缺損，最大限度恢復(fù)手指外形及其功能，是當(dāng)前手外科醫(yī)生面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。對(duì)于植皮不能修復(fù)的創(chuàng)面，臨床上有很多皮瓣可供選擇。如選用掌背動(dòng)脈逆行皮瓣、指固有動(dòng)脈逆行皮瓣、鄰指?jìng)?cè)方指動(dòng)脈皮瓣或鄰指筋膜皮瓣等，大多犧牲指?jìng)?cè)一固有動(dòng)脈（鄰指皮瓣除外），造成手指相對(duì)供血不足[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道[2]用游離尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，治療效果佳，但要求有相當(dāng)高的顯微操作技術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大，在基層醫(yī)院不易推廣使用。根據(jù)近年來(lái)的顯微外科臨床解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)指背動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損創(chuàng)面，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西賀州市廣濟(jì)醫(yī)院骨科2009年6月～2013年7月收治手指中末節(jié)軟組織缺損患者，共50例（42指），男32例（30指），女18例（12指）。患者年齡18～45歲，平均年齡（30.2±4.7）歲。致傷原因：電鋸傷16例（16指），碾壓傷15例（15指），絞割傷9例（6指），電刨傷8例（3指），其他傷2例（2指）。傷情：指腹軟組織缺損20例，中遠(yuǎn)節(jié)指背軟組織缺損11例，中遠(yuǎn)節(jié)指掌側(cè)軟組織缺損10例，中遠(yuǎn)節(jié)指?jìng)?cè)軟組織缺損9例。急診或延遲手術(shù)20例（18指），30例（24指）經(jīng)清創(chuàng)后擇期（Ⅱ期）手術(shù)。其中8例重建感覺(jué)神經(jīng)。

1.2 手術(shù)方法 手指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，標(biāo)記受區(qū)神經(jīng)，如伴有指骨或肌腱損傷，依據(jù)具體傷情予以骨固定和肌腱修復(fù)術(shù)。對(duì)污染嚴(yán)重，需Ⅱ期手術(shù)患者，徹底清除水腫及失活肉芽組織，再以皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。具體方法如下。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 以手指近節(jié)背側(cè)為主設(shè)計(jì)指背筋膜皮瓣，軸心線(xiàn)為近節(jié)指間關(guān)節(jié)尺（橈）側(cè)緣與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)的連線(xiàn)，皮瓣近端不超過(guò)掌指關(guān)節(jié)面，兩側(cè)不超過(guò)掌背側(cè)交界線(xiàn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于中節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)以遠(yuǎn)1cm處，依據(jù)軟組織缺損的主要方向確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，如橈側(cè)缺損嚴(yán)重則選擇橈側(cè)，反之亦然。依據(jù)受區(qū)面積和形狀設(shè)計(jì)皮瓣范圍，一般較實(shí)際超過(guò)20%。蒂部皮膚一般設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍狀”皮蒂。

1.2.2 手術(shù)步驟 上肢抬高，不驅(qū)血上止血帶。先切開(kāi)皮瓣近側(cè)皮膚皮下，逆行將皮瓣于腱膜淺層銳性分離；將蒂部?jī)蓚?cè)各0.5cm寬的軟組織血管蒂一并游離，不必將指背動(dòng)脈單獨(dú)游離解剖。皮瓣內(nèi)可同時(shí)切取指固有神經(jīng)背側(cè)支用于修復(fù)創(chuàng)面的感覺(jué)。皮瓣切取后，松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面的指背側(cè)方皮膚，在真皮下向兩側(cè)銳性剝離，建立寬松膜蒂通道，經(jīng)開(kāi)放切口將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將指固有神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)指端神經(jīng)吻合重建感覺(jué)，皮瓣與創(chuàng)緣行間斷縫合，皮瓣下置放引流條引流滲液。供區(qū)創(chuàng)面植皮修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以制動(dòng)、保暖、抗炎、抗凝、抗痙攣治療，皮瓣成活后早期行康復(fù)鍛煉，皮瓣成活后3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后43例皮瓣保持紅潤(rùn)，略腫脹；4例出現(xiàn)張力性水皰，但皮瓣色澤好；3例術(shù)后24h出現(xiàn)皮膚水皰，皮膚呈紫紅色，經(jīng)蒂部拆線(xiàn)減張后水腫消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，全部切口均一期愈合。術(shù)后全部隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)4～11個(gè)月，平均（6.2±1.3）個(gè)月，手指外形恢復(fù)滿(mǎn)意，均有一定程度的感覺(jué)恢復(fù)。術(shù)后14周進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)定，靜止兩點(diǎn)分辨覺(jué)達(dá)8～12mm。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖學(xué) 手指固有動(dòng)脈在向遠(yuǎn)端走行的過(guò)程中，沿途向掌背側(cè)發(fā)出多條分支，營(yíng)養(yǎng)掌背側(cè)皮膚。通過(guò)近年顯微外科臨床解剖學(xué)深入研究，王增濤等[3]發(fā)現(xiàn)指背側(cè)動(dòng)脈皮支于指背側(cè)較恒定形成3條“∩”血管鏈，分別位于近節(jié)、中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指骨近端1/3處，3條血管鏈通過(guò)指背筋膜皮下形成血管網(wǎng)，相互交通，同時(shí)亦伴行有淺靜脈回流。作為筋膜皮瓣時(shí)，感覺(jué)神經(jīng)為指固有神經(jīng)指背支[4]。

3.2 血管鏈變異 在所施行的30例手術(shù)當(dāng)中，未發(fā)現(xiàn)有指背動(dòng)脈皮支血管鏈的變異，均恒定位于近節(jié)、中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指骨近端1/3處，手術(shù)以該處作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。在目前解剖研究中，未發(fā)現(xiàn)有血管鏈變異的報(bào)道。

3.3 皮瓣適應(yīng)證 （1）手指背中末節(jié)小面積的皮膚軟組織缺損，指骨肌腱外露，植皮無(wú)法覆蓋創(chuàng)面者；（2）指腹缺損，要求外形飽滿(mǎn)，因某些原因不能應(yīng)用趾腹皮瓣修復(fù)者。

3.4 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣質(zhì)地較厚，修復(fù)后飽滿(mǎn)色澤接近缺損皮膚；（2）帶筋膜蒂轉(zhuǎn)移，不需解剖顯露指背動(dòng)脈皮支血管鏈，不吻合血管，操作容易，風(fēng)險(xiǎn)小，容易基層醫(yī)院開(kāi)展；（3）切取皮瓣時(shí)不損傷指固有動(dòng)脈、固有神經(jīng)，簡(jiǎn)單、安全，不妨礙其他手指活動(dòng)；（4）存在可吻合的皮神經(jīng)；（5）手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短；（6）術(shù)后遠(yuǎn)期指端外形好，感覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意。缺點(diǎn)：供區(qū)不夠隱蔽，植皮術(shù)后近期疤痕較明顯，指固有神經(jīng)指背支切取后，指背感覺(jué)部分缺失。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）術(shù)中不游離指背動(dòng)脈，將其包含在筋膜蒂內(nèi)，可避免損傷；（2）筋膜蒂一定夠?qū)?，一般?.8～1cm范圍；（3）將指背淺靜脈盡可能多的包含于皮瓣內(nèi)，有利于筋脈回流；（4）蒂部隧道應(yīng)足夠?qū)挻螅悦庑g(shù)后創(chuàng)傷水腫受壓。（5）術(shù)后嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理[5-9]。

綜上所述，應(yīng)用指背動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損創(chuàng)面，皮支血管鏈解剖恒定，操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后皮瓣外形、皮膚質(zhì)地及功能滿(mǎn)意，可行神經(jīng)吻合重建感覺(jué)功能，治療效果佳，適合在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 毛慶龍,楊小輝,唐哲明,等.指背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣在修復(fù)指端缺損的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(7):901-902.

[2] 巨積輝，趙強(qiáng)，金光哲，等.游離尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面的應(yīng)用研究[J].中華骨科雜志,2009，29(1):36-39.

[3] 王增濤，王一兵，丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：418-426.

[4] 王曉輝,蘇江波,王曉峰,等.指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17(14): 1781-1782.

[5] 鄧葵,盧耀軍.不同術(shù)式的指動(dòng)脈島狀皮瓣在手部皮膚缺損中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41(3):181-183.

[6] 耿成龍,徐建平,郭文榮,等.指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)骨傷,2010,23(3):169-171.

[7] 胡波,王大平,楊新建,等.改良掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(2):120-122.

[8] 張文龍,張子明,高順紅,等.改良掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010,24(6):718-721.

[9] 宋利華.島狀皮瓣在手指及手皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013,53(36):49-50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.030

廣西 542800 廣西賀州市廣濟(jì)醫(yī)院骨科 (蒙永暉 黃健琦 鐘佳運(yùn) 馬平)