秦李凡　杜文東(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院　江蘇　南京　210023)

四逆散現(xiàn)代臨床應(yīng)用

秦李凡杜文東*
(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院江蘇南京210023)

摘要四逆散始見于《傷寒論》，為歷代應(yīng)用廣泛的經(jīng)方。其原文描述了多個(gè)主治癥候，對現(xiàn)代病證的治療提供了多種治療思路。在此筆者通過結(jié)合臨床實(shí)例闡明該方臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞四逆散;肝郁氣滯;臨床應(yīng)用;現(xiàn)代應(yīng)用

四逆散來自張仲景《傷寒論》，原文如下:少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方:甘草(炙)枳實(shí)(破，水漬，炙干)柴胡芍藥。上四味，各十分，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服。

四逆散功用在于透邪解郁、疏肝理脾。主要治療陽郁厥逆證和肝脾不和證。全方可使邪去郁解，氣血調(diào)暢，則病癥自愈。其中柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝理氣，宣陽解郁，為君藥。芍藥斂陰，養(yǎng)血柔肝，為臣藥。枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，破滯氣，與柴胡為伍，一升一降，增疏暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效;與芍藥相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。甘草調(diào)和諸藥，益脾和中;芍藥配甘草能緩急舒攣，和肝脾止痛。仲景選藥精湛，配方法度嚴(yán)謹(jǐn)。全方合奏和解表里，疏肝理脾之功，為宣達(dá)郁滯之良劑，故使因陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)四肢的厥逆自愈。

仲景臨床應(yīng)用此方時(shí)非拘泥于四逆一證，而是依據(jù)具體病情，列舉多種可能見到的癥候，臨床凡見此類癥候，只要具備氣機(jī)郁滯、肝脾不和的病機(jī)，皆可考慮四逆散。故本方在臨床上運(yùn)用廣泛，筆者在此結(jié)合臨床醫(yī)案報(bào)道分析對于四逆散的臨床應(yīng)用。

1.　臨床治療

1. 1咳嗽

咳嗽多由于肺失宣降，肺氣上逆所致，而四逆散多應(yīng)用于肝氣犯肺之咳嗽，患者大多在咳嗽難愈，口苦咽干，痰少質(zhì)黏的同時(shí)，兼有情志不遂、心情抑郁。肝主升發(fā)之氣，以升發(fā)為暢，肺主肅降之氣，以肅降為順，肺與肝密切配合，一升一降，調(diào)暢全身氣機(jī)。情志抑郁則肝氣郁結(jié)，失其宣泄升發(fā)的功能，從而影響了肺氣的肅降，因此咳嗽多較嚴(yán)重、難愈。應(yīng)用四逆散，能調(diào)暢氣機(jī)，透邪解郁，使肝氣得以順暢，推動(dòng)肺氣肅降功能恢復(fù)正常，肝升肺降，升降和調(diào)，因而咳嗽自止。

其兼有風(fēng)寒束肺者，加三拗湯及止嗽散;兼有化熱之象者，加桑菊飲;咳嗽化燥傷陰者，加桑杏湯;肝火較盛，木火刑金者，加黃芩瀉白散及黛蛤散;后期肺陰虧耗者，加沙參麥冬湯。

病例［1］，患者陳某某，女，30歲，教師，于2004年12月5日就診。主訴:咳嗽1周?；颊哂?周前遇風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽，痰少，無發(fā)熱、流涕等其他不適?？人栽缤砑觿?，咳時(shí)常伴溲出，嗆嗽陣作，難以止住，遂至門診靜滴頭孢噻肟鈉，口服咳必清等止咳藥。3天后咳稍平，但晨晚仍劇，于是轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?？淘\:咽癢，咳嗽，以干咳為主，晨晚加劇，咳時(shí)腹肌疼痛，溲出，口不干，入睡后咳止，睡眠尚可，飲食正常，舌淡苔薄，脈浮緊。予以三拗湯加減:麻黃9g，杏仁9g，甘草5g，百部9g，桔梗9g，蟬蛻6g，白前9g，五味子6g，魚腥草15g，2劑。藥后患者述咳嗽稍見好轉(zhuǎn)，仍覺不適。仔細(xì)詢問病史，方知患者近來工作不順心，且于上周外出時(shí)受寒而起。遂于上方中加入四逆散，處方:麻黃9g，杏仁9g，甘草5g，柴胡9g，枳殼9g，白芍9g，百部9g，薄荷5g，桔梗9g，蟬蛻6g，五味子9g，魚腥草15g，3劑。藥后第1劑，咳大減。3劑后，咳已止。

筆者按:此患者工作不順，本有肝氣郁結(jié)，而復(fù)感外邪，肺氣失宣，加之肝氣犯肺，肺氣上逆，因而咳嗽不止，辨證關(guān)鍵在于情志抑郁，以四逆散疏肝理氣，從而推動(dòng)肺氣肅降，則咳止病愈。

1. 2心悸

心悸可由于氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)所致，亦可由于痰、飲、瘀、火擾心，心神不寧所致，前者屬虛，后者屬實(shí)。而可用四逆散治療的心悸多在上述病因基礎(chǔ)上，伴有煩躁易怒、情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)等肝氣郁結(jié)的癥狀特點(diǎn)。心主神志，肝主疏泄，心肝皆與精神、情志活動(dòng)相關(guān)。肝主疏泄而調(diào)節(jié)精神情志活動(dòng)，則有利于心主神志。如果肝氣郁結(jié)，則可導(dǎo)致心神不安而出現(xiàn)心悸的癥狀。投以四逆散，疏肝解郁，使肝主疏泄功能恢復(fù)正常，則心悸自止。

臨床常見兼有心氣虛，心虛膽怯者，加安神定志丸;氣陰兩虛者，加生脈散;兼有心陽不足者，加桂甘龍牡湯。

病例［2］:患者李某，男，50歲，1985年5月4日初診?；颊叻磸?fù)心慌心悸已多年。近年來逐漸加重，伴胸悶憋氣，頭暈?zāi)垦?，左脅掣痛，院腹不適。1 9 8 2年經(jīng)某醫(yī)院診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。住院治療后病情有所好轉(zhuǎn)。近日因工作緊張，情緒激動(dòng)，上癥復(fù)發(fā)，伴煩躁易怒，夜寐夢多，神疲乏力，面色欠澤，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈結(jié)。心電圖示:竇性心動(dòng)過緩伴竇性心律不齊。證屬心悸。乃肝氣郁結(jié)，氣陰兩虧所致。治以疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰。方選四逆散合生脈散加減:柴胡6g，枳實(shí)9g，赤芍12g，甘草6g，參須(另燉) 6g，五味子9g，麥冬12g，生地黃12g，桂枝3g，丹參30g。日服1劑。服2劑后，心慌心悸減輕，左脅痛次數(shù)減少，納食增進(jìn)，夜寐尚可。守方加減，治療月余，心悸消失而出院。出院后服上方加減，每日1劑，持續(xù)半年，心電圖完全恢復(fù)正常。1986年1月隨訪，未見復(fù)發(fā)。

筆者按:此患者工作緊張而致肝郁，氣郁日久，化火傷陰而煩躁易怒，辨證關(guān)鍵亦在于情志不暢，以四逆散調(diào)暢肝氣，使其疏泄復(fù)常而有利于心悸的平復(fù)。

1. 3小便不利

小便不利病因多樣，臨床上以腎系疾病為主，但并不絕對，其與肝、肺、脾、三焦都密切相關(guān)。可與四逆散治療的小便不利，多由肝氣郁結(jié)，疏泄不及所致，臨床上具有情志抑郁或多煩善怒，脅腹脹滿等癥狀特點(diǎn)。肝主疏泄，腎主封藏，肝腎藏瀉互用。肝氣疏泄，可使腎開合有度，功能正常，小便通利，若肝失疏泄，膀胱氣化不利，則小便不通或通而不爽。用以四逆散，疏肝理氣，肝氣暢通，推動(dòng)腎與膀胱之氣化，則小便通利。

臨床上常見有小便不利而痛引會(huì)陰或夾有結(jié)石者，加三金湯;下焦?jié)駸嵴撸影苏?脾氣虛者，加補(bǔ)中益氣湯。

病例［3］:向某，男，40歲。1994年8月6日住院。左側(cè)腰腹部陣發(fā)絞痛4天，痛引會(huì)陰，伴尿頻尿急尿痛。B超檢查提示:雙腎結(jié)石，左輸尿管上段結(jié)石伴左腎積水，右輸尿管下段結(jié)石伴右腎積水，尿常規(guī)示硝酸鹽陽性，紅細(xì)胞( + + + )。診斷:泌尿道結(jié)石。8月8日開始服用中藥四逆散加味，柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，郁金10g，金錢草30g，雞內(nèi)金10g，白術(shù)10g，山楂12g，麥芽12g，茯苓15g，海金沙10g，石葦10g，炙甘草6g。于8月10日早上小便時(shí)排出如黃豆大小的結(jié)石一粒，絞痛消失，尿頻尿急尿痛消失，感兩側(cè)腰脹痛，能忍受。因經(jīng)濟(jì)問題于8月13日出院，繼續(xù)服上藥15劑，結(jié)石先后排出，癥狀體征消失，B超復(fù)查尿路無結(jié)石影，腎臟無積水，痊愈。

筆者按:此患者痛引會(huì)陰，會(huì)陰乃肝經(jīng)循行之處，因此證屬肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀日久而成結(jié)石，辨證關(guān)鍵在于痛引會(huì)陰，以四逆散疏肝解郁排石。

1. 4腹中痛

腹痛多由于氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)所致。以四逆散治療的腹痛癥狀多有腹痛痛無定處，脹滿不舒，攻竄兩脅，噯氣頻繁等。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣機(jī)郁滯不通，故腹脹痛。四逆散疏肝理氣，更有白芍止痛，故治療腹痛可獲佳效。

臨床上，氣滯較重，伴脅肋脹痛者，加金鈴子散;伴腹痛腸鳴腹瀉者，加痛瀉要方;兼少腹絞痛，陰囊寒疝者加天臺(tái)烏藥散。

病例，為筆者跟隨張小龍教授抄方期間所得，患者王某某，女，42歲，工人，于2014年1月24日至常熟市中醫(yī)院就診。主訴腸胃不好，腹瀉時(shí)作。經(jīng)診可知，患者腹痛腹瀉，瀉前腹痛尤甚，瀉后痛減，平素納食欠佳，噯氣頻繁，時(shí)有吞酸，苔白膩，脈弦。證屬肝胃不和證，治宜疏肝解郁，理氣止痛。方用四逆散之衍生方－－柴胡疏肝散加減治療:醋柴胡15g，枳殼10g，生白芍10g，香附10g，粉川芎10g，陳皮10g，炙甘草5g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，防風(fēng)5g。日服一劑，服7劑后復(fù)診，稱腹痛泄瀉已止，望繼續(xù)服藥，得以調(diào)養(yǎng)身體。醫(yī)遂以四君子湯加減調(diào)理。效佳。

筆者按:此患者泄前腹痛，噯氣吞酸，皆為肝脾不和之征，辨證關(guān)鍵在于噯氣頻繁，以四逆散調(diào)理氣機(jī)，疏肝解郁。

1. 5泄利下重

泄利的病因多為脾病濕盛，但也有例外。四逆散主治的泄利系肝氣郁滯，肝木克土，脾運(yùn)失健所致，而下重則是氣機(jī)郁滯的典型癥狀。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃的升降和運(yùn)化功能。只有肝主疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)順，脾胃才能升降有序，運(yùn)化正常，若肝失疏泄，木不疏土，無以助脾之升散，使脾失健運(yùn)，則可發(fā)為"泄利下重"。但在臨床上，因氣機(jī)不暢，推動(dòng)乏力，病人反而常以"便秘"作為主訴就診，此"便秘"多為便而不爽，肛門重墜，其產(chǎn)生的病機(jī)與上述"泄利下重"相同，皆為肝郁所致，并非真正的腸道津液不足，治療上不應(yīng)以潤腸通便為主，而因以疏肝理氣通便為宜。

若兼有脾虛證者，加四君子湯;兼有食滯者，加保和丸。

病例［4］:蘇某，男，45歲，教師，于2008年3月20日初診。患者訴便秘10余年，開始3日一行，后5～7天1行，并且必須飲番瀉葉水，或口服腸清茶，或用手扣肛門方可排便。現(xiàn)腹脹氣滿，胃脘飽脹，食納減少，心煩，夜晚難于入睡，或睡之易醒，舌苔薄黃，脈弦有力。證屬肝郁氣滯，肝胃不和證，治宜疏肝理氣通便，擬四逆散加味:柴胡10g，芍藥20g，枳殼10g，炙甘草6g，厚樸10g，萊菔子30g，蘇子10g，生大黃5g (后下)，每日1劑，水煎分2次服，服5劑。3月25日，二診，患者大便每日1次，軟硬適度，腹脹，胃脘飽脹明顯改善，夜能安寐，舌苔白潤，脈平和，囑守上方，去大黃，隔日服1劑，大便仍能按時(shí)每日排1次，量中等，脈緩有力，舌淡紅潤，仍囑服上方，每周1劑直到大便正常方停藥，同時(shí)囑患者加強(qiáng)煅煉，多吃水果，每天定時(shí)排便。

筆者按:此患者腹脹氣滿、胃脘飽脹，證屬氣機(jī)郁滯，因氣滯而致便秘治當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，辨證關(guān)鍵在于脘腹脹，當(dāng)以四逆散理氣從而通便。

2.　小結(jié)

四逆散是仲景《傷寒論》的經(jīng)典古方，為歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用，療效確切而肯定。四逆散的使用指針主要是肝郁氣滯，對于四逆散主證"四逆"而言，患者通常胸背身體不冷而四肢冰冷，此則提示其病癥并非由于陽虛所致，而是因氣郁所致的血脈不和導(dǎo)致的，治療上因以活血理氣為主，宜四逆散加減。不論是咳嗽或心悸或小便不利或腹中痛或泄利下重，病機(jī)都是肝郁氣滯，投以四逆散，此屬"異病同治"，皆可以疏理氣機(jī)從而治療其病癥。但在臨床上，同為肝郁證的病人，其情況也是錯(cuò)綜復(fù)雜、多種多樣的，治療上不應(yīng)死板的套用原方，應(yīng)當(dāng)在辨別每個(gè)病人證候特點(diǎn)的基礎(chǔ)上加減藥物，如以咳嗽為主證的患者，應(yīng)當(dāng)加入止咳平喘藥;以心悸為主證的患者，應(yīng)加入重鎮(zhèn)安神藥;以小便不利為主證的患者，應(yīng)加入通利小便的藥物;以腹痛為主證的患者，應(yīng)加入緩急止痛藥;以泄利下重為主證的患者，應(yīng)適當(dāng)加入止瀉藥;以便秘為主證的患者，應(yīng)加入潤腸通便藥。只有靈活運(yùn)用方藥，才能在臨床上獲得佳效。

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【中圖分類號(hào)】R289. 3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0039－02

作者簡介:秦李凡，女，1993南京中醫(yī)藥大學(xué)11級(jí)本科生。*通訊作者:杜文東，男，1950南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。