溫劍媛(廣西賓陽縣婦幼保健院　廣西　賓陽　530400)

妊娠期糖尿病篩查與護(hù)理研究進(jìn)展

溫劍媛
(廣西賓陽縣婦幼保健院廣西賓陽530400)

關(guān)鍵詞妊娠期糖尿病;篩查;護(hù)理

妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前糖耐量正常或者有潛在糖耐量減退，在妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病［1］。糖尿病孕婦90%以上是GDM，GDM發(fā)生率世界各國報道1%－14%，我國1%－5%［1－2］。近年來我國隨著生活水平的提高，生活方式的改變，GDM有明顯增高的趨勢，有的地區(qū)達(dá)到6. 6%［3］。雖然GDM患者大部分產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但GDM對孕婦危害不僅僅局限在妊娠期，患者仍是今后患糖尿病的高危人群，相當(dāng)一部分患者在不同時期會轉(zhuǎn)化為2型糖尿病［4］而影響患者及家屬的正常生活。本文從GDM的篩查意義、方法及護(hù)理方面綜述研究進(jìn)展。

1.　GDM篩查的意義

GDM是產(chǎn)科常見妊娠合并癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，嚴(yán)重影響母嬰健康。胰島素問世前GDM孕婦死亡率達(dá)到27%－30%，胎兒圍產(chǎn)期死亡率超過40%［5］。胰島素應(yīng)用臨床后死亡率顯著下降。但患者如血糖控制不佳，仍可導(dǎo)致一系列母嬰合并癥［6］，發(fā)生率明顯高于正常孕產(chǎn)婦。產(chǎn)科合并癥主要有妊娠高血壓疾病，羊水過多，手術(shù)率增高，產(chǎn)后出血，感染，以及糖尿病酮癥酸中毒等。GDM的危害不僅僅局限在妊娠期，疾病還將對患者造成遠(yuǎn)期影響［2］，如再次妊娠33%－69%復(fù)發(fā)可能，17%－63%今后將會發(fā)展為2型糖尿病，發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病和神經(jīng)病變較高。對圍產(chǎn)兒造成很大的危害，可發(fā)生宮內(nèi)慢性缺氧，胎兒生長受限，巨大胎兒，可引起巨大兒，小于胎齡兒，代謝紊亂，早產(chǎn)，畸形，高膽血紅素癥以及產(chǎn)時窒息等［7］。發(fā)生畸形的可能性遠(yuǎn)高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7－10倍［2］。GDM新生兒低血糖發(fā)生率高達(dá)30%－50%［8］。低血糖嚴(yán)重影響新生兒腦細(xì)胞能量代謝，持續(xù)低血糖或反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，且損傷程度超過缺氧缺血性腦損傷［9］，甚至危及生命，還可導(dǎo)致智力及運動發(fā)育落后等遠(yuǎn)期后遺癥。因此，及時篩查GDM，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，規(guī)范系統(tǒng)管理，實施有效的護(hù)理措施，盡可能避免和減少GDM及圍產(chǎn)期母嬰合并癥的發(fā)生，對母嬰健康都有著十分重要的意義。

2.　GDM的篩查時機和方法

關(guān)于GDM篩查，1990年第三屆國際GDM會議建議，所有孕婦于24 －28周時做50g糖篩實驗( GCT)，1h血糖值≥7. 8mmol/L者為陽性，GCT陽性者通過75g糖耐量試驗( OGTT)確診。2007年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會的產(chǎn)科學(xué)組推薦［10］，孕婦于24－28周時在產(chǎn)科門診做OGTT，空腹和餐后1h、2h、3h異常血糖值分別達(dá)到或超過5. 3mmol/L、10. 0 mmol/L、8. 6mmol/L、7. 8mmol/L，有兩項及以上異常即診斷為GDM。因妊娠后糖代謝發(fā)生明顯變化，空腹血糖較妊娠時低［11］，不能僅以空腹血糖來判斷GDM，以免漏診誤診。2011年ADA［1］建議采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)作為診斷GDM的標(biāo)準(zhǔn)。2012－2013年ADA指南繼續(xù)延用這一標(biāo)準(zhǔn)［12－13］。方法［2］是，對所有尚未診斷為糖尿病的孕婦在妊娠24－28周及以后進(jìn)行75g OGTT。診斷界值為空腹及服糖后1h、2h的血糖值分別是5. 1mmol/ L、10. 0mmol/L、8. 5mmol/L( 92 mg/dl、180 mg/dl、153mg/dl)，其中任何一項血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。目前臨床應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)篩查GDM。在產(chǎn)科門診按要求行OGTT檢查，協(xié)助口服75g葡萄糖水，讓孕婦明確檢查目的、方法和留取血標(biāo)本時間。

3.　GDM的護(hù)理

3. 1篩查護(hù)理

GDM發(fā)病機制與遺傳因素有關(guān)，有糖尿病家族史的孕婦患病幾率較高［14］。有糖尿病高危因素的孕婦，有獲得GDM的風(fēng)險。孕檢時要重視GDM高危因素，及時篩查GDM，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。建立孕產(chǎn)婦保健手冊，做好孕檢護(hù)理，詳細(xì)詢問病史，記錄孕婦的年齡、身高、體重、血壓、孕周、孕次、既往病史和家族史，初步篩查各種高危因素。如年齡≥30歲，肥胖，PCOS，糖尿病家族史，巨大兒分娩史，胎兒畸形或?qū)m內(nèi)死亡史，不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)，妊娠期高血壓疾病，本次妊娠出現(xiàn)羊水過多或胎兒大于孕周，孕前BMI孕期高膽固醇血癥［15］等都是GDM高危因素，對具有GDM高危因素的孕婦進(jìn)行跟蹤咨詢和健康教育。對所有符合周數(shù)尚未診斷為糖尿病的孕婦尤其具有GDM高危因素的孕婦行OGTT。為GDM患者建立高危個案，實行高危妊娠管理，實施有效的護(hù)理措施，加強孕產(chǎn)期檢查，監(jiān)護(hù)胎兒生長發(fā)育。通過孕婦學(xué)校上課，專題講座，發(fā)放GDM教育讀本，播放多媒體等健康教育普及GDM知識，使孕婦及其親屬認(rèn)識GDM篩查的意義，OGTT檢查的目的和方法，GDM患者控制血糖的意義。孕婦認(rèn)識GDM發(fā)生發(fā)展后，可提高醫(yī)囑依從性，配合GDM的篩查與護(hù)理。

3. 2飲食與運動護(hù)理

妊娠期飲食控制是治療GDM的基礎(chǔ)［16－17］，運動和鍛煉是有效預(yù)防措施［18］。通過飲食和運動療法，有助于患者控制妊娠期體重增長過度，控制血糖，甚至可免除或減少某些患者的胰島素治療［19］，有效治療GDM和滿足胎兒生長發(fā)育。營養(yǎng)治療［20］是一種全新的治療理念，以提供給母體和胎兒足夠的熱量及營養(yǎng)素，使體重適當(dāng)增加，也符合理想的血糖控制。理想的空腹血糖3. 5－5. 0 mmol/L，餐后2h血糖4. 4－6. 7 mmol/L。80%GDM患者僅需合理控制飲食即能維持血糖在正常范圍［21］。對GDM患者的飲食護(hù)理，強調(diào)個性化指導(dǎo)飲食，幫助制定食譜，使患者合理安排飲食，按時進(jìn)餐和適當(dāng)運動，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不引起餐后高血糖，又保證熱量和營養(yǎng)的攝入。按傳統(tǒng)細(xì)算法或主食固定法［22］指導(dǎo)患者合理控制飲食。以"三大餐三小餐"為原則［23］，注意控制三大物質(zhì)，增加膳食纖維，一般以碳水化合物，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和多種纖維素食品為主?；蛘甙凑ｓw重126KJ/kg的標(biāo)準(zhǔn)，早中晚三餐熱量以25%、30%、30%比例攝取，另外的15%最好在睡前以點心攝?。?4］。合理控制飲食結(jié)合運動，堅持有規(guī)律的鍛煉，促進(jìn)糖的氧化，增加胰島素敏感性。科學(xué)安全的運動不引起子宮收縮和胎兒痛苦。護(hù)理人員指導(dǎo)患者運動要評估其身體體質(zhì)狀況，選擇適合的運動形式。全身運動一般以散步、孕婦體操、爬樓梯等簡單易行的有氧運動為主，避免劇烈運動。散步很適宜孕婦也最易于接納，注意的是不要走太急，避免對身體震動太大或造成疲勞，特別在妊娠早期和晚期［25］。運動時間和強度適度，根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)，可在進(jìn)餐后1－2小時鍛煉30分鐘左右。也可選擇局部運動如上肢運動［26］進(jìn)行鍛煉:準(zhǔn)備重量約2磅的啞鈴或飲料瓶(裝水或沙)，孕婦坐在堅固的椅子上，手持啞鈴或飲料瓶先交替上舉左右手各10次，然后雙手同時上舉10次，再重復(fù)上述動作，持續(xù)20min。運動前后做準(zhǔn)備和放松活動，避免疲勞，若出現(xiàn)心悸、頭暈、冒冷汗等現(xiàn)象即停止運動，必要時就診。

3. 3用藥護(hù)理

胰島素注射早期治療GDM已成共識，早期應(yīng)用較晚期應(yīng)用胰島素更明顯改善母嬰結(jié)局，因為GDM可能是胰島素抵抗綜合征［27］，胰島素在調(diào)節(jié)胎兒發(fā)育方面尤其妊娠最后10周起著重要作用［28］。胰島素治療［29］患者的主要護(hù)理措施是指導(dǎo)如何應(yīng)用胰島素和宣教相關(guān)疾病知識，調(diào)整心態(tài)，消除不良情緒，幫助提高自我管理能力。教會注射方法，調(diào)節(jié)用量及檢測血糖，調(diào)整好藥量后仍要每周檢測血糖1－2次。根據(jù)血糖、飲食和運動情況及時調(diào)整胰島素用量，或就醫(yī)咨詢，必要時住院治療。至于口服降糖藥，國外研究已證實其安全性和有效性并作為GDM常規(guī)治療的一部分在美國廣泛應(yīng)用［30］。我國尚缺乏相關(guān)研究，用藥謹(jǐn)慎［2］。曾維暢［30］等認(rèn)為GDM和2型糖尿病均以胰島素抵抗為特征，格列苯脲等口服降糖藥可成為合理的選擇。口服降糖藥較注射胰島素更方便，患者具有較好的依從性。

3. 4健康教育

健康教育作為整體護(hù)理重要內(nèi)容之一，貫穿在GDM的篩查與護(hù)理全程，也是治療GDM的關(guān)鍵手段。健康教育使GDM患者正確認(rèn)識疾病，緩解和解決心理問題［31］，提高治療依從性，有效控制血糖，保證胎兒正常生長發(fā)育。健康教育形式多樣，常用的有專題講座，小組講課，集中授課，孕婦學(xué)校上課，還有個性化教育［21，32］。臨床護(hù)理根據(jù)GDM的疾病特點設(shè)計臨床路經(jīng)，明確健康教育內(nèi)容［33］，護(hù)理人員有一個完善系統(tǒng)的指導(dǎo)程序開展健康教育，促進(jìn)患者心理行為發(fā)生改變，提高自我管理能力。董君梅［34］研究全程健康教育對GDM患者的影響，研究組與對照組比較，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白明顯降低，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0. 05)。黃海燕［35］等將澳大利亞認(rèn)知心理學(xué)家John Sweller提出的"認(rèn)知負(fù)荷理論"應(yīng)用在GDM患者飲食教育中，探討從患者角度考慮提高教育效果，能充分調(diào)動患者的主觀能動性，避免傳統(tǒng)健康教育填鴨式的弊端，拓展了GDM患者的健康教育模式。

綜上所述，GDM雖然是高危妊娠，但也是可以防治的。孕期排查GDM高危因素和篩查GDM，加強GDM的監(jiān)護(hù)和管理，實施有效的護(hù)理措施，使GDM患者心理和行為發(fā)生改變，提高治療依從性，增強自我管理能力，從而控制血糖和滿足胎兒正常生長發(fā)育，避免和減少發(fā)生GDM及圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥，為母嬰健康保駕護(hù)航。

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【中圖分類號】R473. 71

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0233－03