王程林

(山西省陽(yáng)泉固莊煤礦醫(yī)院 內(nèi)科 山西 陽(yáng)泉 045060)

引言:慢性心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的一種復(fù)雜的癥候群，是由心臟排血功能降低使各器官灌注不足而引起的，是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，該病具有預(yù)后差，病死率高及臨床療效欠佳的特點(diǎn)，如不及時(shí)治療則死亡率較高，是老年人死亡的病因之一，且該病的患病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，老年人由于生理的自然老化，常兼有多種慢性病及其它臟器功能的衰竭，會(huì)使原有心臟病的心力衰竭的發(fā)生率和死亡率增加，且臨床癥狀常隱匿不典型，易漏診.誤診，所以應(yīng)盡早識(shí)別.盡早診斷.盡早治療，減少誤診，提高生存率，減少死亡率，本文就近三年來(lái)收治的65歲以上的64例老年人慢性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析.總結(jié)其治療體會(huì)，供同行參考。

1.資料和方法

1.1 一般資料

病例選擇近三年來(lái)我院收治的64例老年人慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中:男性49例，女性15例，年齡最小65歲，最大92歲，平均年齡76歲，所有患者均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中左心衰35例，右心衰18例，全心衰13例，心功能(NYHA標(biāo)準(zhǔn)):Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)11例;基礎(chǔ)病及伴隨疾病:冠心病27例，高血壓23例，糖尿病22例，肺心病26例，風(fēng)心病2例，甲亢性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病1例，除擴(kuò)張性心肌病外，其余有疊加存在，其中13例患者年齡≥80歲，病程長(zhǎng)，心功能Ⅳ級(jí)，病情重，并發(fā)癥多;大多數(shù)病例有明顯誘因，其中呼吸道感染31例，心律失常9例，電解質(zhì)紊亂3例，心肌缺血2例，貧血2例，輸液過(guò)量過(guò)速1例，3例因勞累及情緒激動(dòng)誘發(fā)，以上誘因有疊加存在，其中6例無(wú)明顯誘因。臨床表現(xiàn):患者出現(xiàn)咳嗽.氣短.肺部濕羅音32例，心悸.胸悶.氣短.乏力22例，夜間不能平臥伴陣發(fā)性呼吸困難15例，顏面.雙下肢浮腫或腰骶部浮腫18例，腹脹.惡心.食欲減退6例，不明原因的頭暈.心悸.乏力2例，上述癥狀有疊加存在。輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞.中性粒細(xì)胞異常32例，貧血2例，血鉀低4例，低鈉低氯3例;胸部X線:心影增大39例，慢支伴肺氣腫26例，肺淤血23例，肺部感染31例，胸腔積液2例;心電圖異常38例，其中竇性心動(dòng)過(guò)速26例，心房顫動(dòng)12例，頻發(fā)房早8例，頻發(fā)室早5例，ptfv1≥－0.04mms14例，合并心肌勞損21例;心臟彩超顯示:左心室大28例，右心擴(kuò)大11例，全心擴(kuò)大6例，大小正常12例，射血分?jǐn)?shù)降低22例。

1.2 治療方法

所有患者均按心力衰竭常規(guī)治療進(jìn)行治療并根據(jù)臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)病因的不同采取相對(duì)應(yīng)的治療方法

1.2.1 一般治療:注意休息，避免勞累和情緒激動(dòng)，防止受涼，改善飲食習(xí)慣，保持大便通暢。

1.2.2 藥物治療:根據(jù)患者基礎(chǔ)病因.誘因的不同，采用不同的治療方案，(1)對(duì)合并高血壓者，有效控制血壓。(2)對(duì)合并糖尿病者，使血糖控制在正?；蚪咏Ｋ?。(3)對(duì)合并高血脂者，使血脂控制在正常范圍。(4)對(duì)合并甲亢者，要正規(guī)服藥有效控制T3.T4.TSH值。(5)對(duì)合并肺氣腫者，要積極改善呼吸功能，給予必要的氧療，除給予常規(guī)治療外，要積極消除誘發(fā)因素，如呼吸道感染，要積極控制感染，可抗生素聯(lián)合應(yīng)用，配合解痙.平喘。

(6)利尿劑的應(yīng)用:根據(jù)患者病情，控制液體入量，限鹽，中度以上浮腫，靜脈給予利尿劑，"呋塞米20－60mg ivgtt"，視病情調(diào)整劑量，輕者可口服"呋塞米20mg.螺內(nèi)酯20mg"早晚各一次，應(yīng)用利尿劑期間，要適當(dāng)放寬食鹽攝入量，以防止低鈉低氯電解質(zhì)紊亂，可適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低鉀血癥。(7)擴(kuò)血管藥物:硝酸甘油5mg ivgtt，依據(jù)血壓調(diào)整滴速。(8)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的應(yīng)用:卡托普利6.25－12.5mg.2－3次/日口服，以減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌重塑，對(duì)心衰的治療有顯著意義。(9)強(qiáng)心劑:經(jīng)利尿擴(kuò)血管治療效果欠佳者，依據(jù)病情可給予洋地黃制劑，西地蘭0.2mg iv 1－2次/日，應(yīng)用3－5日后改為地高辛0.125mg次/日口服，應(yīng)用期間注意觀察，防止中毒現(xiàn)象發(fā)生。(10)出現(xiàn)心律失常，尤其是快速心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)速.快速房顫.快速房早.快速室早，如無(wú)禁忌的情況下，可應(yīng)用β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始，酒石酸美托洛爾6.25－12.5mg 2次/日口服，如無(wú)特殊可適當(dāng)加量，以減慢心率，減低心肌耗氧量，從而使心功能改善，心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，運(yùn)用ACEI和β受體阻滯劑可降低心衰患者的病殘率和病死率，因此，在強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合ACEI和β受體阻滯劑可取得較好的療效。(11)支持療法:部分患者心衰時(shí)由于慢性消耗出現(xiàn)心臟惡病質(zhì)，引起食欲減退.納差，甚至出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，依據(jù)病情可給予白蛋白2g ivgtt，治療時(shí)注意心臟負(fù)荷問(wèn)題，要權(quán)衡利弊，根據(jù)具體情況，小劑量間歇應(yīng)用，同時(shí)要注意控制滴速。

2.結(jié)果

經(jīng)上述治療后臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)出院56例(87.5%).死亡8例(12.5%)，其中1例因合并大面積心肌梗死經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1例風(fēng)心病房顫患者合并大面積腦栓塞經(jīng)治療無(wú)效死亡，6例因合并肺部重癥感染經(jīng)治療無(wú)效死亡。

3.討論

慢性心力衰竭是老年人常見(jiàn)的心血管疾病之一，目前我國(guó)人口老齡化和各種危險(xiǎn)因素的增加，是老年人心力衰竭的發(fā)病率和致死率增加的主要因素，由于老年人心臟儲(chǔ)備功能差，左心室功能的老化和高血壓.糖尿病其他慢性治病因素的累加［1］致老年人心衰的發(fā)病率高，老年人慢性心力衰竭癥狀多不典型，且病種多，并發(fā)癥多，病情變化快，病因復(fù)雜，極易出現(xiàn)誤診誤治，本人通過(guò)對(duì)64例老年人慢性心力衰竭患者的治療深深體會(huì)到，在臨床工作中，凡遇老年患者患有冠心病.高血壓.糖尿病.肺心病.風(fēng)心病.甲亢病史，出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)警惕心衰的發(fā)生，咳嗽.氣短癥狀經(jīng)抗感染.平喘治療后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，尤其是夜間顯著，聽(tīng)診肺底部有濕羅音，采取坐位后可緩解;稍快走或上坡路感氣短.乏力，甚至被迫停歇;不明原因的腹脹.消化不良，同時(shí)伴有頸靜脈充盈，肝大，腹水，肢體浮腫;正常滴速的輸液后出現(xiàn)心悸.氣短;不明原因的燥熱多汗頭暈乏力等。凡遇上述情況，一定要引起足夠的重視，既要注意心力衰竭的典型表現(xiàn)，更要注意心力衰竭易被忽視的不典型癥狀，重視老年人慢性心力衰竭者多病因，多誘因，如呼吸道感染往往為加重誘因［2］，此外，勞累.情緒激動(dòng)等也不容忽視，還有多種并發(fā)癥共存的特點(diǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)被其他疾病所掩蓋的心力衰竭征象，通過(guò)反復(fù)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體檢，采取必要的輔助檢查盡快確診引起心力衰竭的多種病因及其先后順序，盡量根治病因，去除各種誘因，減少誤診或漏診，給予及時(shí)合理的治療，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

［1］周愛(ài)明彭威吳雄杰心力衰竭藥物治療研究進(jìn)展［J］.心腦血管病防治，2011，11(3):221 －223

［2］周莉華張志清等.老年人心力衰竭186例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2008.5(19):56－57