羅橋英

(廣西百色市人民醫(yī)院導(dǎo)管介入室 廣西 百色 533000)

冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

羅橋英

(廣西百色市人民醫(yī)院導(dǎo)管介入室 廣西 百色 533000)

隨著心臟介入技術(shù)的飛速發(fā)展，冠脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為治療冠心病的有效手段，其具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、患者痛苦少及效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，目前已被更多患者接受。但是介入治療屬于創(chuàng)傷性治療，在治療過程中難免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，甚至死亡。臨床上充分認(rèn)識(shí)并發(fā)癥的發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素，采取積極預(yù)防、護(hù)理措施，對(duì)消除或減輕并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。現(xiàn)將冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥的護(hù)理綜述如下。

1.冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥

1.1 冠狀動(dòng)脈閉塞和無復(fù)流

冠狀動(dòng)脈閉塞是PCI最嚴(yán)重的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中，少數(shù)發(fā)生于術(shù)后6～12h［1］。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸痛，ST段抬高或壓低，心律失常等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降，心律減慢，心室顫動(dòng)，甚至死亡。發(fā)生原因有冠脈夾層、血栓形成和痙攣，手術(shù)過程中操作不當(dāng)也可引起該并發(fā)癥［2］。冠狀動(dòng)脈無再流是指經(jīng)過介入性治療，冠狀動(dòng)脈原有狹窄處無夾層、血栓、痙攣和明顯殘余狹窄，但血流明顯緩慢的現(xiàn)象［3］，其機(jī)制可能與微循環(huán)障礙有關(guān)［4］。護(hù)理:協(xié)助手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，有研究顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝普鈉能比硝酸甘油更有效的改善冠脈介入治療中的無復(fù)流現(xiàn)象［5］。術(shù)中術(shù)后24小時(shí)密切觀察患者心電、血壓監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)變化，嚴(yán)密觀察患者有無心絞痛發(fā)生。備齊搶救藥品和急救器械，一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

1.2 冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞

冠狀動(dòng)脈穿孔及其引起的心包填塞均是PCI嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不能及時(shí)處理，可危及患者生命。近年來隨著冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變開展介入治療，冠脈穿孔發(fā)生率有上升趨勢(shì)［6］，冠狀動(dòng)脈破裂的發(fā)生與導(dǎo)絲損傷、操作過猛以及球囊與血管直徑不匹配、充盈球囊的壓力過高等有關(guān)。冠狀動(dòng)脈破裂血液、造影劑從撕裂或破口處流至血管外進(jìn)入心包腔內(nèi)，引起心包填塞。護(hù)理:急性冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)后有賴于快速診斷和迅速處理，因此，術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，隨時(shí)詢問患者主訴，注意識(shí)別心包填塞先兆:患者主訴胸痛;血管造影可見造影劑漏入心包腔，或造影劑從受損血管外滲入心室;血液動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)，心率先增快后減慢，收縮壓降低。若患者出現(xiàn)血壓明顯下降，在除外并發(fā)心力衰竭、心肌梗死、休克，并經(jīng)補(bǔ)充血容量后低血壓仍不能糾正者，應(yīng)高度懷疑［7］。對(duì)難以糾正的"迷走反射"也要提高警惕［8］。術(shù)后護(hù)理中也要密切觀察患者的生命體征、意識(shí)變化等，及早發(fā)現(xiàn)心包填塞的BCCK三聯(lián)征［9］:低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。心臟超聲是最有效且敏感的檢查方法，一旦確診，立即備齊用物，配合醫(yī)生行心包穿刺引流處理。

1.3 冠狀動(dòng)脈痙攣

發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣與患者緊張，以及麻醉不到位引起的疼痛有關(guān)，尤其在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈治療中更為明顯。患者表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作、低血壓、心電圖ST段抬高等。護(hù)理:導(dǎo)引鋼絲、球囊或支架置入狹窄部位時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈受機(jī)械刺激后的變化，如心電監(jiān)護(hù)、各心腔內(nèi)壓、ST段及壓力的變化等;可能引起暫時(shí)性血流中斷，如球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)，配合醫(yī)生及時(shí)給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200 ug，同時(shí)給予吸氧。

2.穿刺血管損傷并發(fā)癥

2.1 出血、血腫

該并發(fā)癥發(fā)生多由于術(shù)中使用肝素過多及患者凝血功能障礙、使用的導(dǎo)管較粗、術(shù)中反復(fù)穿刺、術(shù)后按壓動(dòng)脈時(shí)間過短、壓迫部位不準(zhǔn)確、彈力繃帶固定不緊、患者過早活動(dòng)等引起。護(hù)理:告知患者術(shù)后護(hù)理配合及注意事項(xiàng)，術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體保持伸直位，咳嗽時(shí)用手壓住穿刺部位，保持大便通暢，避免因腹壓升高使穿刺口壓力增加而導(dǎo)致出血;術(shù)后拔管力度足夠，部位準(zhǔn)確，密切觀察術(shù)口情況，如有出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予重新加壓包扎，局部血腫及淤血者，用筆劃出血腫范圍，動(dòng)態(tài)觀察其變化，采用50%硫酸鎂濕敷，理療。

2.2 動(dòng)-靜脈瘺

動(dòng)靜脈瘺指的是在進(jìn)行血管穿刺時(shí)，同時(shí)穿透動(dòng)脈、靜脈壁，導(dǎo)致兩者之間有了通道，使得動(dòng)脈中的血液通過通道流入了靜脈腔內(nèi)，最終導(dǎo)致靜脈瘺出現(xiàn)。在臨床中主要表現(xiàn)為腹股溝處出現(xiàn)包塊，并有壓痛，在穿刺的區(qū)域或者是包塊處聽診，可見連續(xù)性吹風(fēng)樣血管雜音和震顫。一般情況下多數(shù)靜脈瘺后期是可以慢慢自己封閉的，但是若患者存在局部腫脹或者是有高心排性心衰，那么便需要進(jìn)行6周左右的觀察后，確定是否給予患者手術(shù)治療。護(hù)理:術(shù)后注意穿刺部位的觀察和護(hù)理，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、血壓的變化，做好心理護(hù)理及健康宣教。

2.3 假性動(dòng)脈瘤

假性動(dòng)脈瘤屬于一個(gè)血腫被包裹于內(nèi)，并且和動(dòng)脈是相通的，在臨床中主要表現(xiàn)為存在局部搏動(dòng)性的腫塊，常伴有震顫，可聞及雜音，對(duì)近端動(dòng)脈進(jìn)行壓迫后可明顯見到腫塊有縮小跡象。多由于穿刺部位太低、反復(fù)穿刺動(dòng)脈、壓迫不當(dāng)造成。假性動(dòng)脈瘤一般情況下多是小于3 cm的，可在臨床中診斷出，后期多數(shù)會(huì)自己慢慢血栓化，無需再采取其他措施進(jìn)行處理。若大于3cm，則需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行壓迫，從而對(duì)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行閉塞處理。護(hù)理:做好穿刺部位的觀察護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，告訴患者通過積極有效的加壓處理后，血腫能逐漸吸收，不會(huì)影響日后活動(dòng)，以緩解患者焦慮、煩躁情緒。

2.4 靜脈血栓

造成靜脈血栓的原因多種多樣，一般情況下主要是和患者血液粘稠度、血脂異常，導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，另外也與拔管后穿刺部位壓迫太久、壓迫過緊以及患者術(shù)肢制動(dòng)的時(shí)間過長(zhǎng)等因素有關(guān)。高齡、肥胖、高血壓或糖尿病、術(shù)前禁食、長(zhǎng)期臥床、肢體不能活動(dòng)是術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的高危因素。護(hù)理:術(shù)后注意觀察患者局部傷口、術(shù)肢血運(yùn)情況，按照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行溶栓、改善微循環(huán)及抗凝等治療措施，護(hù)士應(yīng)熟練掌握抗凝、溶栓藥物的使用方法、給藥途徑、時(shí)間和劑量等，做到正確合理給藥。根據(jù)病情鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，對(duì)高?；颊咝g(shù)前術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，預(yù)防血液濃縮，形成高凝狀態(tài)。

3.非血管損傷性并發(fā)癥

3.1 血管迷走神經(jīng)反射

血管迷走反射PCI術(shù)后發(fā)生率為3% ～5% ，多發(fā)生在術(shù)后4～6 h拔除動(dòng)脈鞘管過程后壓迫股動(dòng)脈時(shí)［10］。該并發(fā)癥的發(fā)生與患者精神緊張、血容量相對(duì)不足、疼痛刺激及牽拉血管時(shí)、壓迫過重等有關(guān)［11］。此外，空腔臟器過度充盈或回縮也可誘發(fā)血管迷走反射［12］。發(fā)生血管迷走反射患者表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、血壓下降、心率減慢、出冷汗等。護(hù)理:加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者的緊張焦慮情緒;術(shù)前禁食時(shí)間不超過4小時(shí)，術(shù)后盡早鼓勵(lì)患者進(jìn)食水，適量補(bǔ)液，防止血容量不足;指導(dǎo)患者術(shù)后有效排尿;拔管前充分麻醉，按壓傷口力度適中，以能觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn);嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，迅速給予搶救處理:吸氧、去枕平臥位，停用硝酸甘油，快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品、多巴胺等。

3.2 低血壓

PCI治療過程中出現(xiàn)低血壓通常與術(shù)前禁食、血管迷走反射、術(shù)中冠狀動(dòng)脈痙攣、血管擴(kuò)張劑使用過多有關(guān)［13］。護(hù)理:術(shù)前做好心理護(hù)理，了解患者基礎(chǔ)血壓，合理用藥，術(shù)前避免禁食時(shí)間過長(zhǎng)，造成血容量不足，術(shù)中嚴(yán)密觀察血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、大出血(尤其腹膜后血腫)、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，大量飲水的同時(shí)，適量輸液、進(jìn)食，防止低血容量性低血壓發(fā)生。

3.3 心律失常

PCI患者極易發(fā)生各種形式的心律失常，在臨床中主要表現(xiàn)為新發(fā)生的心律失常，或者是原有心律失常加重，在嚴(yán)重的情況下甚至?xí)餚CI患者死亡。發(fā)生心律失常的主要因素有:患者的動(dòng)脈壓力過高，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足或技術(shù)不成熟、患者的臨床穩(wěn)定性相對(duì)較差、患者的邊支動(dòng)脈出現(xiàn)損傷或者是操作失誤等［14］。另外，冠狀動(dòng)脈內(nèi)再閉塞也可引起嚴(yán)重的心律失常。護(hù)理:術(shù)中以及術(shù)后24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)中隨時(shí)詢問患者情況，給予心理安慰，準(zhǔn)備好除顫器、抗心律失常藥物等，確保能準(zhǔn)確及時(shí)地實(shí)施急救處理。

3.4 造影劑腎病(CIN)

造影劑腎病(CIN)是指血管內(nèi)注射碘造影劑后，3d內(nèi)患者發(fā)生腎功能損害，血清肌酐升高0.5mg/dl(44.2umol/L)或者高于基礎(chǔ)值25%以上，并且排除其他引起腎功能損害的因素［15］。CIN的發(fā)生與造影劑用量過大、原有腎功能受損、糖尿病腎病、低血容量等有關(guān)。護(hù)理:CIN目前尚無有效治療措施，避免該并發(fā)癥的關(guān)鍵在于預(yù)防。要做好手術(shù)前高危因素篩查、圍手術(shù)期進(jìn)行充分的水化、術(shù)中提醒術(shù)者造影劑的用量等［16］。水化治療是目前普遍認(rèn)可的簡(jiǎn)單、安全、有效的預(yù)防方法。具體做法:術(shù)前生理鹽水500 ml靜脈輸液;術(shù)后24 h內(nèi)飲水量＞1 000 ml，在患者心臟功能允許的情況下，24 h靜脈補(bǔ)液量在1500～2500ml。術(shù)后記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能，控制血糖。

小結(jié)：

冠狀動(dòng)脈介入治療挽救了無數(shù)患者的生命，但手術(shù)前后處理不當(dāng)可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加其經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，給患者帶來極大的痛苦，甚至造成死亡。護(hù)理人員應(yīng)熟悉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)中護(hù)理配合，術(shù)后仔細(xì)觀察和護(hù)理，有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少患者的痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)。

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1009-6019(2015)13-0287-02