張林芳 嚴(yán)宏莉 陳欣

腎性貧血是慢性腎功能衰竭的常見合并癥，如不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。重組人促紅細(xì)胞生成素和左卡尼汀缺乏是引起腎性貧血的兩大主要因素[1]。本研究對收治的58例腎性貧血患者采用聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素和左卡尼汀進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇廣安市人民醫(yī)院2010年6月～2013年3月需要血液透析的腎性貧血患者共58例作為研究對象。病程1個月～3年。女26例，男32例，年齡18～75歲，平均年齡（44．23±8．85）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能衰竭尿毒癥期需維持性血液透析患者，血紅蛋白50～90g/L，紅細(xì)胞壓積＜30%，且近2周內(nèi)未接受輸血，并排除急慢性感染、急慢性失血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、明顯繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨髓纖維化、腫瘤及系統(tǒng)性疾病所致貧血患者。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎43例，糖尿病腎病6例，腎病綜合征4例，多囊腎1例，血管炎2例，移植腎2例。血管通路：血管直穿2例，長期頸內(nèi)靜脈置管6例，動靜脈內(nèi)瘺50例。

1．2 治療方法 重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO，上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19991025）4000 IU／次，1～2次／周，皮下注射；每次透析結(jié)束后將左卡尼?。ㄉ綎|瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041372）2g溶于生理鹽水靜脈注射，常規(guī)補(bǔ)充其他造血原料如葉酸、維生素B12，同時(shí)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。當(dāng)患者血紅蛋白＞100 g/L時(shí)EPO減量應(yīng)用，觀察療程為12周。

1．3 觀察指標(biāo) 治療過程中每4周檢測1次，采集外周靜脈血檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。記錄治療期間患者有無發(fā)熱、皮疹、頭痛、精神異常、血壓較前明顯升高、惡心嘔吐、腹痛、黑便等不良反應(yīng)。

1．4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：紅細(xì)胞壓積(HCT)上升≥10%或＞35%，血紅蛋白（Hb）上升≥30g／L或≥100g／L，貧血臨床癥狀基本緩解；有效：HCT上升≥5%或＞30%，Hb≥100g／L，貧血臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及貧血分級無明顯改善。目標(biāo)值：Hb 110～120g／L，HCT 33%～36%。

2 結(jié)果

2．1 療效情況 58例患者在治療12周后癥狀明顯改善，患者食欲增加，倦怠減輕。治療前 Hb（g/L）（67．26±12．12），HCT（%）（23．1±3．9）；治療 12周后 Hb（g/L）（105．73±14．91），HCT（%）（31．2±5．9）。Hb、HCT 治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）?；颊咧委?2周后，58例中顯效 28 例(48．28%)，有效 22 例(37．93%)，無效 8 例(13．79%)，總有效率86．21%。

2．2 不良反應(yīng) 58例患者均未出現(xiàn)皮疹、頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黑便等不良反應(yīng)。出現(xiàn)用藥后發(fā)熱1例，血壓升高11例，高血鉀6例，予調(diào)整降壓藥物、低鉀飲食及對癥處理后好轉(zhuǎn)；1例下肢靜脈血栓，予抗凝治療后好轉(zhuǎn)；2例動靜脈內(nèi)瘺堵塞，重新造瘺并減少EPO用量加抗凝藥物后未再發(fā)生。

3 討論

貧血是慢性腎功能衰竭最常見的并發(fā)癥。終末期腎病的許多癥狀如體力下降、乏力、怕冷、厭食、失眠、抑郁、識別障礙、性欲減退等都可能與貧血有關(guān)。目前認(rèn)為，尿毒癥體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素缺乏或相對不足，體內(nèi)有紅細(xì)胞生存抑制物、缺鐵等，都是腎性貧血的重要原因[3]。因此，補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素以糾正其不足是治療腎性貧血的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道EPO治療腎性貧血療效不一，有效率在 64．00%～96．67%之間。吳秋楓等[4]用 EPO（4000IU/次，1～2次/周）聯(lián)合富麻酸亞鐵片治療50例慢性腎臟?。–KD3～4期）患者12周后總有效率64%，聯(lián)合生血寧片治療58例后總有效率85%。黃贊維等[5]用EPO(10000U，1次/周)治療23例慢性腎功能不全伴腎性貧血患者，總有效率86．96%。辛包明[6]用EPO 120U/（kg·周）治療60例慢性腎功能衰竭合并腎性貧血患者總有效率96．67%。其有效率不同的原因可能有：患者腎功能損害嚴(yán)重程度不同，患者合并疾病不同，患者是否行透析，EPO用量及療程不同，EPO治療期間聯(lián)合應(yīng)用的藥物不同，是否合并感染等。近年來研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀的缺乏可能是腎性貧血的另一重要原因，左卡尼汀又名左旋肉堿，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-羥基24-氮2-三甲基胺丁酸鹽，是人體細(xì)胞的天然組成成分，左卡尼汀還是一種廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸，是人體內(nèi)長鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的一種物質(zhì)，可改善脂質(zhì)代謝紊亂，改善食欲，促進(jìn)白蛋白合成，提高紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性延長其壽命；同時(shí)還能改善鈣、磷、骨骼代謝，降低炎癥狀態(tài)，減少心血管并發(fā)癥。左卡尼汀的主要來源是食物攝取，其次肝臟和腎臟中也會合成左卡尼汀，故一般不會缺乏[7]。而慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者體內(nèi)毒素的蓄積，代謝性酸中毒等均可引起食欲差、惡心嘔吐等胃腸道癥狀以及飲食限制，導(dǎo)致對左卡尼汀的攝入減少；同時(shí)由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能減退，使腎臟對左卡尼汀的內(nèi)源性合成大量減少，因此發(fā)生左卡尼汀缺乏，?？蓪?dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)。左卡尼汀缺乏后可導(dǎo)致患者對紅細(xì)胞生成素抵抗增加，還可以導(dǎo)致正常紅細(xì)胞脆性增加，壽命縮短。左卡尼丁還能作用于骨髓紅系細(xì)胞，增強(qiáng)EPO的治療作用。楊俊生等[8]觀察左卡尼丁和EPO聯(lián)合應(yīng)用治療維持性血液透析患者腎性貧血的療效，治療后血Hb、HCT指標(biāo)顯著高于單獨(dú)應(yīng)用EPO的對照組，EPO用量也少于單獨(dú)應(yīng)用EPO的對照組，不良反應(yīng)發(fā)生少，患者肌肉乏力等癥狀亦有顯著改善；聯(lián)合治療組高血壓的發(fā)生率也顯著低于對照組。

本研究中出現(xiàn)幾例貧血糾正無效，其原因可能為：（1）合并其它未發(fā)現(xiàn)的隱匿性的疾病如腫瘤等。（2）年齡大，營養(yǎng)差，缺乏造血原料。（3）促紅細(xì)胞生成素抵抗。（4）長期透析不充分，尿毒癥毒素對紅細(xì)胞的破壞使紅細(xì)胞壽命縮短。（5）尿毒癥出血傾向。（6）中大分子毒素清除不充分，如繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。因此，在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的同時(shí)必須保證充分透析以清除尿毒癥體內(nèi)的毒素，加強(qiáng)營養(yǎng)，持續(xù)不斷地排除隱匿性疾病。

有文獻(xiàn)報(bào)道，增大EPO的劑量能迅速有效地糾正腎性貧血，但在具體治療時(shí)劑量并非越大越好，劑量越大，RBC、HCT、Hb升高越快，血液粘稠度增高，易并發(fā)心血管并發(fā)癥；同時(shí)透析時(shí)需加大肝素用量，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對高齡、血壓高、有腦血栓病史者不宜大劑量地應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素。本研究聯(lián)合應(yīng)用EPO和左卡尼汀治療后總有效率達(dá)86．21%，也觀察到高血壓、高血鉀、血管栓塞及動靜脈內(nèi)瘺堵塞等不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，對癥處理后也能逐漸好轉(zhuǎn)。提示重組人促紅細(xì)胞生成素和左卡尼汀聯(lián)合治療方案在臨床上是安全、有效的，值得推廣應(yīng)用。但兩者聯(lián)合應(yīng)用的最佳劑量、療程及具體作用機(jī)制等有待進(jìn)一步研究。

[1] 余伍中，高國勝.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療維持性血透患者貧血的臨床觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(36)：58-59.

[2] 林紅花，熊紅萍，袁秀通．生血寧合并促紅細(xì)胞生成素治療慢性腎衰貧血 36 例[J]．福建中醫(yī)藥，2007，38(6)：30-31.

[3] Echaniz A,Pita S,Otero A,et al.Incidence risk factors and influence on survival of infectious complication in liver transplantation[J].Enferm Infect Microbid Clin,2003,21(5):224.

[4] 吳秋楓，閆瑞芬．中西醫(yī)結(jié)合治療腎性貧血療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(11):1205-1206.

[5] 黃贊維，馮小蘭．大劑量促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的療效觀察[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(16)：2408-2409.

[6] 辛包明．重組人紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血60例臨床觀察[J]．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6(2)：57.

[7] 鄧江紅．左卡尼汀與促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血38例臨床分析[J]．華夏醫(yī)學(xué)，2012，25(2)：172-174.

[8] 楊俊生，王軍，覃學(xué)勇，等．左卡尼丁聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的臨床觀察[J]．熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(11)：1357-1361.