吳春燕

晚期產后出血為分娩24h后，在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血。以產后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產后2個月余發(fā)病者[1]。晚期產后出血的發(fā)生率有較大的波動范圍，其發(fā)生率在國內約為0.12%～0.40%[2]。近年來隨著介入技術的發(fā)展，子宮動脈栓塞術應用越來越廣泛，國內外報道效果良好，為晚期產后出血開辟了一條全新的治療途徑[3]。本研究采用超選擇性子宮動脈栓塞術治療晚期產后出血患者4例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2013年1月～2013年12月江西省新余市人民醫(yī)院收治的4例發(fā)生晚期產后出血病例患者?；颊吣挲g28～36歲，平均年齡（30.5±2.5）歲，均為第2胎，其中順產1例，剖宮產3例（剖宮產指征：疤痕子宮）；2例考慮胎盤植入導致晚期產后出血患者，陰道流血量＜1000mL，另2例考慮剖宮產術后子宮切口感染裂開患者，陰道流血量2500～3000mL。陰道大量出血時間為產后9～39d不等。患者補充血容量（休克患者抗休克）治療，完善檢查，同時經按摩子宮、宮縮劑、止血藥物等保守治療無效后，急診行超選擇雙側子宮動脈栓塞術。

1.2 方法 （1）栓塞前準備：開通靜脈通道至少2條，其中有1條通道為頸靜脈穿刺，快速補液、輸血，糾正休克。（2）超選擇雙側子宮動脈栓塞術：在數字減影血管造影(DSA)下，采用改良式Seldinger法穿刺右側股動脈成功后，引入導絲及眼鏡蛇導管，先分別行腹主動脈及左側髂內動脈造影明確左側子宮動脈走形方向，再超選進入左側子宮動脈造影，然后用500～700μm的明膠海綿顆粒進行左側子宮動脈栓塞。復查造影示：左側子宮動脈未見血流。同法處理右側子宮動脈。觀察0.5～1h左右。若患者無活動性陰道出血、血壓漸趨穩(wěn)定，拔管后加壓包扎穿刺點，安返病房。

2 結果

子宮動脈栓塞術的治療結果：（1）4例患者中，經選擇行髂內動脈造影后，均見子宮動脈粗大、扭曲、紊亂；僅1例見左側子宮動脈分支明顯造影劑外溢。4例患者超選擇雙側子宮動脈栓塞均一次性獲得成功，手術時間35～65min，平均（43.2±5.3）min，術后陰道流血明顯減少，色轉暗紅。無1例切除子宮。（2）2例胎盤植入患者雙側子宮動脈栓塞術后5d行B超引導下清宮，術中出血少，清除大量胎盤組織。（3）4例患者雙側子宮動脈栓塞術后治療7～12d，痊愈出院。出院時情況：HB均達90g/L以上；B超宮腔內未見明顯異常；僅1例患者入院時HCG輕度升高，出院前復查正常。

3 討論

3.1 子宮動脈栓塞治療產后出血的原理 超選擇栓塞子宮動脈的栓塞劑不但可以閉塞子宮動脈，而且還可以使出血器官—子宮內的動脈壓降低，血流減慢，有利于血栓塞的形成；同時由于子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧導致收縮加強，從另一方面控制了出血[4]。由于兩側子宮動脈在宮體有豐富的交通支，因此栓塞兩側子宮動脈效果更好。

3.2 晚期產后出血施行子宮動脈栓塞術的時機 目前尚沒有文獻報道何時應行子宮動脈栓塞術、子宮動脈栓塞術前應具備什么條件，應根據醫(yī)院的血源及病情靈活決定[5]。本研究中4例患者術前均已嘗試保守治療，但出血未控。因此，晚期產后出血在積極按摩子宮、使用宮縮劑、必要時清宮術、宮腔填塞等不能有效止血的情況下，應在及時輸血、補液的同時積極使用子宮動脈栓塞術，避免患者過度失血[6]。

3.3 子宮動脈栓塞術的治療效果 自1979年子宮動脈栓塞術被首次用于治療產后出血后，文獻報道無論產后出血還是晚期產后出血，子宮動脈栓塞術治療效果均較好，成功率高。國內報道幾乎為100%。國外報道95%～100%[7-8]。本研究中4例患者晚期產后出血保守治療未止血的情況下及時行子宮動脈栓塞術，子宮出血均止住，并且保留了子宮，有效率為100%。

綜上所述，各種原因造成的產后出血保守治療效果欠佳，若不及時止血會給患者帶來生命危險。傳統的手術方式包括盆腔血管結扎術和子宮次或全切術，2種術式費時，手術難度大，特別是后者需要切除子宮。而子宮動脈栓塞術止血效果好、起效快，保留了患者的子宮，栓塞后患者能恢復月經，生育功能不受影響，故此法被認為是治療晚期產后出血的安全有效療法，在有條件的醫(yī)院值得推廣應用。

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