魏濤

摘要：為了使公立醫(yī)院的建設投資高效和可控，避免擴大建設規(guī)模和提高建設標準，本文從六個方面闡述了如何做好公立醫(yī)院投資造價控制，通過這些控制環(huán)節(jié)可以非常有效地使投資造價控制在規(guī)定的標準之內(nèi)。

關鍵詞：公立醫(yī)院 ?基本建設 ?投資 ?控制

日前國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求“嚴格控制公立醫(yī)院建設標準。嚴禁豪華裝修，原則上二級及以下公立醫(yī)院門急診、醫(yī)技、住院等醫(yī)療功能用房建安工程造價控制在當?shù)赝愋妥≌ò补こ淘靸r的2.5倍以內(nèi)，三級公立醫(yī)院控制在3倍以內(nèi)?！北疚木凸⑨t(yī)院從以下六個方面做好造價控制進行闡述。

一、項目準備前期

醫(yī)院要建立健全工程項目建設內(nèi)部管理制度和監(jiān)督制度并能夠有效實施。要建立科學決策機制避免拍腦袋決策，項目建設須由醫(yī)院領導班子集體研究決定。醫(yī)院要選擇政治素質(zhì)好、廉潔奉公、保持適當?shù)穆殬I(yè)謹慎，且具備一定的工程設計、施工、采購、驗收等方面的專業(yè)知識和經(jīng)驗的同志作為醫(yī)院工地代表，全權負責項目施工協(xié)調(diào)管理任務。為避免項目論證階段流于形式，項目建議書、可行性研究報告、初步設計要委托具有相應資質(zhì)的中介機構審核并出具評審意見。概預算要嚴格執(zhí)行國家、行業(yè)和地方政府有關建設和造價管理的各項規(guī)定和標準，并且要完整、準確地反映設計內(nèi)容和當時當?shù)氐膬r格水平，以避免概算與實際決算差異較大。醫(yī)院工程項目建設要盡量委托具有相應資質(zhì)的專業(yè)咨詢單位進行全程跟蹤審計，而且要對專業(yè)咨詢單位具有約束機制。如果不能委托專業(yè)咨詢單位則由單位內(nèi)審機構進行跟蹤審計。

二、立項決策階段

在這一階段，醫(yī)院對工程造價的管理重點是積極參與項目決策前的準備工作，切實做好可行性研究。根據(jù)醫(yī)療市場的需要及醫(yī)院的發(fā)展前景，結(jié)合當?shù)氐尼t(yī)保政策，合理確定醫(yī)院的建設規(guī)模。醫(yī)院需要投入大量的時間和精力對當前醫(yī)療市場和市場預期等各方面做出深入的調(diào)研和正確的評價，編制的投資估算要盡可能的全面，并充分考慮建設期間可能出現(xiàn)的各種因素，如材料價格上漲因素、國家及當?shù)卣咝宰兓葘こ淘靸r的影響。

三、招投標與合同授予階段

項目建設招標階段是確定工程施工合同價款的一個重要的環(huán)節(jié)，它對施工以至于工程竣工結(jié)算都有著直接的影響。因此，對于招投標階段的工程造價控制就顯得尤為重要。醫(yī)院建設項目必須應招盡招，不得人為肢解工程項目等方式規(guī)避招標。為了體現(xiàn)招標的公開性，不得設置不合理的資質(zhì)條件和廢標條件，排斥潛在投標人。編制招標文件時或資格預審時，不得針對特定人提高或降低資格條件和評價指標，而對潛在投標人歧視對待。

醫(yī)院要嚴格把好合同條款關，不能僅限于標準的格式合同，對于專業(yè)技術條款必須要有嚴格的要求，并在合同條款的補充資料中予以明確，以防止施工單位進場后大量的施工變更，從而導致增加工程造價;在經(jīng)濟條款方面，要明確變更簽證的條款。對項目的“合理低價”以及建安工程造價成本價應隨時掌握好，須做到心中有數(shù)，避免投標單位以低于成本價惡意競標。目前由于采用工程量清單招標，醫(yī)院要選擇具有相應資質(zhì)的專業(yè)工程咨詢單位根據(jù)設計文件和經(jīng)審核的工程施工圖編制工程清單及工程標底;并提交給具備審計資格的咨詢單位對工程量清單及招標控制價進行審查，重點審查工程量清單計量的準確性、標底計價內(nèi)容、計價依據(jù)，以及標底價格是否在經(jīng)批準的投資限額內(nèi)。避免因清單編制的不準確或不規(guī)范引起施工過程中的索賠。投標控制價確定后要有嚴格的保密措施。對于投標人的投標報價如果高于招標控制價，或者采用低價惡意競標則應該廢標。要防止施工單位漏算低套低報價中標、高調(diào)整決算的情況。

嚴格編制招標文件的有關條款，避免招標文件的有關條款出現(xiàn)漏洞。

1.醫(yī)院招標文件的有關條款要與施工合同的有關條款保持一致;“招標文件”在法律層面其行為屬于“要約邀請”，投標人的“投標書”屬于“要約”，投標人中標的前提必須是響應招標文件的有關內(nèi)容。招標人所發(fā)的“中標通知書”其行為屬于“承諾”，而“中標通知書”是醫(yī)院回復施工單位要約中全部條款的承諾，是醫(yī)院向施工單位做出按要約簽訂施工合同的意思表示。因此，招投標文件是施工合同的重要組成部分。

2.嚴格界定醫(yī)院工程項目招標范圍：醫(yī)院建設過程中專項工程較多，尤其是實驗室的特殊裝修和手術室等的凈化工程。如果招標范圍劃分得不科學，很有可能造成工程的重復計價或工程建設后又變更或拆除的現(xiàn)象，而且會導致配合費、總包服務費、管理費的增加，從而造成醫(yī)院項目工程造價的增加。

3.招標文件中有關條款的約定要盡可能詳細明確，絕不能出現(xiàn)模棱兩可的約定。招標文件中不得出現(xiàn)可能更改或不具體的設計圖紙、暫列金額、暫估價材料、增加工程的結(jié)算標準、分包工程的配合費、工程索賠等。訂立的合同必須符合國家有關的法律法規(guī);訂立的合同條款必須完備、準確。針對賠償金和違約金的約定要盡量準確，以避免發(fā)生爭議;關于工程預付款、進度款、保修款的約定一定要明確;設備和主要材料的漲價風險：醫(yī)院的建設大多規(guī)模較大、工期相對較長，施工期內(nèi)勢必會出現(xiàn)影響施工的不良天氣，以及由于環(huán)保部門等要求暫時停工的情況，但由于工期是已經(jīng)確定的，因此為了保證項目在計劃工期內(nèi)按時完成，勢必要增加必要的施工措施或趕工的方式來彌補不利因素造成的工期損失，因此會導致工程造價的增加。

4.對于投標方的優(yōu)惠報價，應要求投標方書面明確在哪些項目上做了優(yōu)惠，以避免日后辦理竣工結(jié)算出現(xiàn)爭議。對于有爭議的材料價格，醫(yī)院需要要求投標方書面予以詳細明確;對于成套設備的價格，還應要求投標方詳細說明設備的配置情況。

四、設計及變更

擬建項目經(jīng)過決策立項后，設計就成為醫(yī)院建設工程造價的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院建筑的功能要求比較齊全并且復雜，而且現(xiàn)代醫(yī)院的建筑具有高綜合和高科技的特點。醫(yī)院建筑設計在建筑設計領域?qū)儆趶碗s程度較高、專業(yè)性較強的項目。醫(yī)院設計既要滿足醫(yī)療科室的就醫(yī)特點和管理要求，又要為病人和醫(yī)護人員提供舒適、溫馨的就醫(yī)和工作環(huán)境。因此，這一階段工作造價的管理主要體現(xiàn)在“技術與經(jīng)濟”的結(jié)合上。設計的優(yōu)劣直接影響建設費用的多少和建設工期的長短，直接決定著工程投入的人力、物力和財務的多少。

在醫(yī)院建設過程中，要做到設計經(jīng)濟合理，除了設計單位的積極配合，嚴格按照《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》的要求及時與醫(yī)院具體使用部門溝通、交流外，設計單位要根據(jù)設計任務書，從設計單位內(nèi)部著手提高設計人員的整體素質(zhì)和經(jīng)濟觀念，確保工程設計施工圖的深度和質(zhì)量。

招投標及施工圖紙要注意以下幾個方面：

1.嚴格審查施工圖紙中所設計的設備和主要材料。特別對價格差異幅度較大的設備和材料要進行必要的限價或者明確說明品牌和材質(zhì)，從而可以避免投標方根據(jù)各自的理解投標報價，從而導致各自所報的設備、主要材料價格相差懸殊，同時也可以避免在結(jié)算時出現(xiàn)不必要的爭論。

2.對于圖紙中做法不明確的，必須經(jīng)第三方專業(yè)審圖機構進行審圖，在開標前必須明確，以避免在簽證和結(jié)算時引起爭議。

3.招投標雙方要實事求是、坦誠相待。招投標雙方要結(jié)合施工圖紙和施工現(xiàn)場的實際情況，盡可能詳盡的考慮可能發(fā)生的費用，以免給各自造成不必要的損失。

4.醫(yī)院也要建立完善的計量、變更、支付的管理辦法，對于施工單位提出的變更申請，要通過監(jiān)理單位審核、設計單位確認并出具變更設計、建設單位審核審批的程序。有些變更需經(jīng)建設單位同意后設計單位方可出具設計變更。并且在說明變更處理方案時，要同時說明相應的變更價款，避免由于大量變更導致造價失控。

五、施工階段

在醫(yī)院建設工程的施工階段，由于已經(jīng)完成了工程設計，工程量已經(jīng)完全具體化，并且完成了施工單位的招標工作并與中標單位簽訂了工程承包合同。因此施工階段影響工程造價和節(jié)約投資的可能性已經(jīng)很小。但是，工程投資卻主要發(fā)生在這一階段，投資浪費的可能性則很大。因此，醫(yī)院在施工階段對工程造價的控制除了對施工合同和工程結(jié)算加強管理外，重點要加強工程施工現(xiàn)場的管理，以杜絕浪費。醫(yī)院要加強施工現(xiàn)場管理，督促施工方照圖施工，要求監(jiān)理方按圖監(jiān)理，嚴格控制工程變更洽商、材料變更、現(xiàn)場簽證單、措施變更和額外用工。

由于醫(yī)院施工（尤其是裝修）復雜，因此醫(yī)院的現(xiàn)場代表須要求施工單位和監(jiān)理單位做好各種記錄，特別是隱蔽工程記錄和現(xiàn)場簽證，要留有必要的圖片和影像資料，要以有效的簽證后的隱蔽工程量作為編制結(jié)算的依據(jù)，避免結(jié)算時出現(xiàn)扯不清的情況。施工單位提出分項工程計量時要有復核或監(jiān)督措施。項目建設過程中不得隨意提高建設標準、增加建設內(nèi)容。索賠事件發(fā)生后，施工單位須在規(guī)定時間內(nèi)上報索賠申請并按照監(jiān)理單位初審、咨詢單位復審、建設單位審核審批的程序?qū)嵤?/p>

六、財務管理

財務部門在進行日常工程項目核算及付款時要注意以下幾個問題：

1.建設項目避免出現(xiàn)概算超估算、預算超概算、決算超預算的情況。要防止建設資金被截留、被挪用和超批復內(nèi)容使用資金。

2.支付工程進度款時，支付申請須經(jīng)監(jiān)理單位、咨詢單位（或內(nèi)審機構）確認或復核，而且款額要按合同約定準確計算。在竣工驗收、竣工決算、保修期等節(jié)點要有付款控制措施。建設項目竣工決算要有交付使用資產(chǎn)明細表。

3.貸款利息要合適的資本化到相應的資產(chǎn)價值。項目建設形成或附屬的設備折舊時點要準確。

通過以上環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院既可以規(guī)模適度和裝修標準適當，又可以使投資造價控制在國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的范圍內(nèi)。

（作者單位：寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院）