關(guān)衛(wèi)勇

摘要：目前公立醫(yī)院績效分配多采用以收支結(jié)余為主導(dǎo)的全成本核算方式，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，這種分配方式的弊端也逐漸顯現(xiàn)。國家《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國家衛(wèi)生計(jì)生委“九不準(zhǔn)”的頒布，要求公立醫(yī)院績效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數(shù)量、效率為基礎(chǔ)的績效工資分配體系。在此背景下，不少醫(yī)院開展了積極的探索，取得了很好的效果，本文就以RBRVS為基礎(chǔ)的績效工資分配體系構(gòu)建進(jìn)行簡單介紹。

關(guān)鍵詞：構(gòu)建 ?工作量考核 ?績效工資 ?分配體系

目前公立醫(yī)院績效分配大多采用以收支結(jié)余為主導(dǎo)的全成本核算方式，已經(jīng)不符合時(shí)代的發(fā)展，弊端不斷顯現(xiàn)。國家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出“實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性”和國家衛(wèi)生計(jì)生委“九不準(zhǔn)”，要求公立醫(yī)院績效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數(shù)量、效率為基礎(chǔ)的績效工資分配體系替代傳統(tǒng)的收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績效體系。建立一套以工作數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)等要素考核為基礎(chǔ)的績效體系，就要對醫(yī)生的勞動強(qiáng)度、技術(shù)要素、風(fēng)險(xiǎn)要素進(jìn)行考核。山東省千佛山醫(yī)院在國內(nèi)較早地建立了以RBRVS為基礎(chǔ)的工作量績效考核體系，取得了很好的效果。目前，山東省省立醫(yī)院、山東省中醫(yī)院和山東省腫瘤醫(yī)院基于RBRVS為基礎(chǔ)的工作量績效體系也在推進(jìn)過程中。

一、以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值理論RBRVS

RBRVS，全稱為Resource-based relative value scale，中文名稱是“以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值”。20世紀(jì)80年代末，由于考慮到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)市場失靈，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格已被扭曲，美國國會通過相關(guān)法案，旨在改革當(dāng)時(shí)備受爭議的醫(yī)療付費(fèi)辦法。此項(xiàng)改革的焦點(diǎn)就是采用以資源投入成本支付取代以收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的支付辦法。在國會的支持下，哈佛大學(xué)于1985年至1992年間展開了全國性的以資源投入為基礎(chǔ)的相對價(jià)值研究，即我們所說的RBRVS。

在RBRVS體系中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需資源投入主要有三種：

第一，醫(yī)生的工作量：包含工作時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜度，即所需要的技巧和強(qiáng)度;第二，醫(yī)療項(xiàng)目所需要的成本：包括辦公室房租、設(shè)備折舊、水、電、人員工資等;第三，責(zé)任成本：指可能的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所造成的機(jī)會成本。

其具體公式如下：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST）

TW代表醫(yī)生勞動投入總量，RPC為不同專科的相對醫(yī)療成本指數(shù)，而AST是專科訓(xùn)練成本的年金指數(shù)。這個(gè)評估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對資源投入量。比如，在心外科，將并不復(fù)雜的“動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)”選為參考項(xiàng)目，并指定其所需勞動量為100。如外科醫(yī)生判斷“法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)”的勞動量是“動脈導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)”的4.5倍，即可估定“法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)”的勞動量為450。在得到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相對價(jià)值量后，再乘以貨幣轉(zhuǎn)換因數(shù)計(jì)算出醫(yī)療費(fèi)。

二、基于RBRVS以工作量為基礎(chǔ)績效工資方案的特點(diǎn)

建立以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值、工作量為評價(jià)基礎(chǔ)，統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本的績效工資體系，具有以下特點(diǎn)：

1.服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導(dǎo)向?？冃ЧべY改革方案要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，鼓勵(lì)擴(kuò)大服務(wù)量、提升效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

2.符合政策約束，創(chuàng)新分配機(jī)制?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國家衛(wèi)生計(jì)生委“九不準(zhǔn)”的頒布，績效工資與收入不再掛鉤，所有的績效工資與收費(fèi)金額不再產(chǎn)生直接關(guān)聯(lián)關(guān)系。

3.滿足公平，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。通過績效工資增量，依據(jù)本院的歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律調(diào)整各崗位的分配結(jié)構(gòu)。

4.勞動價(jià)值主導(dǎo)，統(tǒng)籌學(xué)科發(fā)展。依據(jù)工作量、工作質(zhì)量（勞動強(qiáng)度、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度）、直接成本、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行績效工資分配，統(tǒng)籌考量績效制度對學(xué)科建設(shè)和發(fā)展導(dǎo)向作用，將原成本核算口徑作為績效工資扣除項(xiàng)直接納入新方案，計(jì)算公式如下：

績效績效工資=（工作項(xiàng)目×數(shù)量×項(xiàng)目分值×項(xiàng)目每分值的價(jià)格―直接成本）×綜合目標(biāo)考核結(jié)果%

成本口徑上體現(xiàn)資源消耗與占用，鼓勵(lì)職工節(jié)約并提高效益、效率。成本包括設(shè)備使用費(fèi)、人力成本、材料等。本次實(shí)施中區(qū)分計(jì)價(jià)材料與非計(jì)價(jià)材料的成本。在醫(yī)護(hù)分開中，能確認(rèn)給醫(yī)或護(hù)的成本，分別確認(rèn)。計(jì)價(jià)材料收支節(jié)余為負(fù)數(shù)的由醫(yī)生承擔(dān)，其余不能確認(rèn)的各負(fù)擔(dān)一半。

三、基于RBRVS以工作量為基礎(chǔ)的績效考核體系構(gòu)建

（一）總體原則

1.效率優(yōu)先、兼顧公平。依據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)，根據(jù)工作任務(wù)不同，結(jié)合工作數(shù)量、質(zhì)量優(yōu)劣和滿意度等不同情況，恰當(dāng)拉開分配檔次，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。同時(shí)考慮客觀情況導(dǎo)致的不合理，給予相應(yīng)科室適當(dāng)?shù)恼哒疹櫋?/p>

2.總量控制、持續(xù)發(fā)展。每年年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和財(cái)務(wù)年度預(yù)算，預(yù)測工資總額及績效獎(jiǎng)金總額及在業(yè)務(wù)支出所占比例，確定績效總量?？茖W(xué)有效地利用資源，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.循序漸進(jìn)、平穩(wěn)過渡。按照醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，績效管理改革實(shí)施分階段進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)改革平穩(wěn)過渡。

4.合理分檔、傾斜一線。按崗位分為醫(yī)師類、護(hù)理類、醫(yī)技類和行政后勤類四大類，各類別又根據(jù)崗位職責(zé)、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度分為若干小類。如醫(yī)師類分為內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師三小類。合理確定獎(jiǎng)金分配權(quán)重，比如醫(yī)師：護(hù)理：醫(yī)技=1：0.6：0.5。

（二）實(shí)施步驟

1.分解目標(biāo)，建立科室工作目標(biāo)列表，簽訂綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，明確各級負(fù)責(zé)人責(zé)任。首先，基于醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)逐層分解到每個(gè)科室及相關(guān)人員，明確業(yè)績衡量方法，全面實(shí)施業(yè)績評價(jià)，進(jìn)而持續(xù)提高單位績效水平，從而保證醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，逐步建立以公益性為核心的公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)和綜合績效評價(jià)體系。

2.設(shè)立各類別關(guān)鍵考核指標(biāo)KPI，建立相應(yīng)的考評體系，強(qiáng)化日?？己恕＝⒕C合考核體系，如醫(yī)療工作綜合目標(biāo)控制體系、門診、醫(yī)技工作綜合目標(biāo)控制體系、護(hù)理工作綜合目標(biāo)控制體系、精神文明建議綜合目標(biāo)控制體系、科室管理綜合目標(biāo)控制體系、醫(yī)院感染綜合目標(biāo)控制體系、科研教學(xué)綜合目標(biāo)控制體系、醫(yī)療保險(xiǎn)綜合目標(biāo)控制體系、效率、效益綜合目標(biāo)控制體系、醫(yī)院質(zhì)量、安全與服務(wù)的監(jiān)督考核等。分月度、季度和年度考核，考核結(jié)果及時(shí)與科室負(fù)責(zé)人溝通，以幫助科室改正提高為目的。

3.堅(jiān)持推進(jìn)科室二次分配科室，給科室二次分配自主權(quán)。依據(jù)醫(yī)院分配原則，集合科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，制定科室二次分配方案?？剖曳峙浞桨阁w現(xiàn)工作量、臨床質(zhì)量、病人滿意度、職稱、制度落實(shí)、勞動紀(jì)律、科研教學(xué)、新技術(shù)等因素，明確獎(jiǎng)金的基礎(chǔ)來源，增加獎(jiǎng)金的透明度。門診和手術(shù)獎(jiǎng)金分配至人、病房獎(jiǎng)金分配到醫(yī)療組。同時(shí)兼顧科、組、成員，既確保對醫(yī)療組專業(yè)學(xué)術(shù)權(quán)威的勞動所得的高度，又確保組員積極性的提升。

（三）績效方案設(shè)計(jì)

1.醫(yī)師績效

按醫(yī)療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)工作量計(jì)算醫(yī)師績效費(fèi)，扣除科室可控成本后與質(zhì)量控制指標(biāo)綜合計(jì)算。

醫(yī)師績效=（醫(yī)師工作量×績效費(fèi)率―可控成本）×質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)

醫(yī)療組績效獎(jiǎng)金=（醫(yī)療項(xiàng)目1×（RVS1）+項(xiàng)目2×（RVS2）+…）―醫(yī)師可控直接成本

“可控成本”為臨床科室在日常工作中控制能力較強(qiáng)的成本。包括不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料、辦公用品、被服、通訊費(fèi)等。

“質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)”為每月根據(jù)藥品比例、百元衛(wèi)生材料支出等綜合評價(jià)指標(biāo)計(jì)算得出的考核分?jǐn)?shù)，滿分為1000分。如果臨床科室的上述指標(biāo)超標(biāo)，將扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。最終得分直接與當(dāng)月績效掛鉤。

2.護(hù)理績效

護(hù)理績效=（實(shí)際占用床日數(shù)×護(hù)理時(shí)數(shù)×床日單價(jià)+醫(yī)療收入×上年度可控成本率―當(dāng)月領(lǐng)用可控成本）×質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)

公式中，“實(shí)際占用床日數(shù)×護(hù)理時(shí)數(shù)”部分為工作量指標(biāo)?！按踩諉蝺r(jià)”根據(jù)三年來護(hù)理系統(tǒng)的績效獎(jiǎng)金發(fā)放情況和工作量情況測算得出。

“醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當(dāng)月領(lǐng)用可控成本”部分用以控制護(hù)理病區(qū)的耗材支出。其中，“上年度可控成本率”為根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算得出的病區(qū)可控成本占同期病區(qū)醫(yī)療收入的比率，反映的是病區(qū)在一段時(shí)間內(nèi)可控成本的平均支出水平。該部分的計(jì)算結(jié)果如果是正數(shù)，表明當(dāng)月可控成本小于平均水平，這一部分將獎(jiǎng)勵(lì)給病區(qū)。反之，將從病區(qū)績效中扣除。

3.技師績效

技師績效=（工作量指標(biāo)×單位績效費(fèi)―科室可控成本）×質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)

以藥劑科為例，以處方量為績效指標(biāo)，乘以每單位績效費(fèi)得出績效工資。這樣就避免了藥品價(jià)格對績效工資的影響。同樣，檢驗(yàn)科的化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)、影像科的拍片數(shù)量、心電圖室的檢查人數(shù)等等，都可以設(shè)計(jì)成績效指標(biāo)。公式中的單位績效費(fèi)可以使用各醫(yī)技科室以前年度績效工資發(fā)放情況和工作量情況測算得到。

4.質(zhì)量考核

沒有考核的績效是注定要失敗的。質(zhì)量考核控制是績效分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段?？冃Э荚u及分配機(jī)制根本目的是為了激勵(lì)廣大醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，但其也具有兩面性：一是考評分配的細(xì)化有可能造成醫(yī)護(hù)人員個(gè)體之間缺乏協(xié)作溝通，二是有可能造成醫(yī)護(hù)人員對功利的過度追逐。因此必須輔之以一定控制體系?？刂企w系是以綜合目標(biāo)管理責(zé)任制管理形式實(shí)現(xiàn)的，將各職能部門具體管理職責(zé)及臨床管理的重點(diǎn)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化，以責(zé)任書的形式落實(shí)到各科室。責(zé)任書內(nèi)容包括質(zhì)量管理、效率效益、科研教學(xué)、科室管理等四大類多項(xiàng)指標(biāo)，滿分可以設(shè)置為1000分，分為月度考核與年度考核，尤其加強(qiáng)對患者花費(fèi)與滿意度的考評分值，并將考核結(jié)果與月（年）度績效獎(jiǎng)金掛鉤（科室當(dāng)月實(shí)得獎(jiǎng)金為：績效獎(jiǎng)金×綜合評價(jià)分?jǐn)?shù)），這樣有效的把激勵(lì)與控制、功利性與公益性、個(gè)體與整體等諸多因素結(jié)合起來，從而確保了醫(yī)護(hù)個(gè)體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益都能在醫(yī)療過程中得以實(shí)現(xiàn)。

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（作者單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）