吳聯(lián)暉 何金財(cái) 林國(guó)偉 宋 鵬 林明芳 陳生蘭 胡維維 紀(jì)艷華

胃固有肌層來(lái)源小腫瘤內(nèi)鏡下套扎后剝離療效觀察

吳聯(lián)暉 何金財(cái) 林國(guó)偉 宋 鵬 林明芳 陳生蘭 胡維維 紀(jì)艷華

目的 探討應(yīng)用內(nèi)鏡下先套扎后剝離的方法治療胃固有肌層來(lái)源小腫瘤的安全性、有效性和可行性。方法 選擇26例經(jīng)超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）明確腫物（長(zhǎng)徑≤12mm）來(lái)源于胃固有肌層的患者，在內(nèi)鏡下先用橡皮圈套扎，然后進(jìn)行剝離治療，記錄術(shù)中術(shù)后出血、穿孔情況及標(biāo)本大小，對(duì)切除物行病理免疫組化檢查，并于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行胃鏡復(fù)查及EUS隨訪。結(jié)果 26例病變均一次性完整剝離，手術(shù)操作時(shí)間：（15±2）min，術(shù)中出血量：＜2mL，標(biāo)本大?。?mm×6mm～10mm×12mm，術(shù)后無(wú)出血及穿孔發(fā)生，術(shù)后病理免疫組化確診胃平滑肌瘤8例，胃間質(zhì)瘤18例（危險(xiǎn)度分級(jí)：均為極低）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，所有病例未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 應(yīng)用內(nèi)鏡下先套扎后剝離的技術(shù)治療胃固有肌層來(lái)源的小腫瘤顯示了一定的安全性、有效性和可行性，但尚需要進(jìn)行大規(guī)模臨床研究及長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步明確其治療價(jià)值。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；套扎；胃固有肌層腫瘤；超聲內(nèi)鏡

本研究對(duì)經(jīng)超聲內(nèi)鏡EUS檢查明確起源于固有肌層的胃黏膜下小腫瘤（submucosal tumor，SMT）（長(zhǎng)徑≤12mm），應(yīng)用內(nèi)鏡下先套扎后剝離的方法治療，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均為福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室2011年1月～2013年6月經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查來(lái)源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）患者，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤起源于固有肌層；6mm≤腫瘤長(zhǎng)徑≤12mm；無(wú)內(nèi)鏡治療相關(guān)禁忌證。入選26例，男15例，女11例；年齡35～65歲，平均（47.96±8.44）歲。病變位于胃底16例，胃體10例，直徑6～12mm，平均（9.08±1.92）mm。所有患者術(shù)前檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間等排除凝血障礙性疾病，并簽署知情及手術(shù)同意書(shū)，告知治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus GIF-XQ260胃鏡，PENTAX EG-3630U超聲內(nèi)鏡，探頭頻率選擇5～7.5MHz，掃描方式為縱軸電子線陣扇掃，ERBE VIO-200S高頻電裝置、COOK MBL-6-F套扎器、Olympus KD-650Q針狀切開(kāi)刀、Olympus KD-611L IT刀、WF-2415GM三爪鉗、HX-610-135L止血夾、NM-200L-0621注射針，以上所有器械均來(lái)自福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室。

1.2.2 治療方法及步驟 （1）套扎：在胃鏡頂端安裝套扎器，插胃鏡至病變位置，對(duì)準(zhǔn)病灶充分吸引，待病變完全進(jìn)入透明帽內(nèi)并見(jiàn)視野完全發(fā)紅后再釋放橡皮圈套扎腫瘤，行雙環(huán)套扎。（2）黏膜下注射：對(duì)套扎后的腫瘤頂部行黏膜下注射，注射后套扎體自頂部針眼處自行裂開(kāi)顯露部分瘤體，并對(duì)套扎環(huán)上方瘤體周圍進(jìn)行黏膜下注射。（3）剝離：用IT刀沿顯露的瘤體周邊進(jìn)行環(huán)周剝離，直至瘤體剝下，若套扎體頂部裂開(kāi)范圍小，可使用針狀切開(kāi)刀在套扎體頂部裂開(kāi)處兩端加寬后剝離。（4）創(chuàng)面處理：術(shù)后在套扎環(huán)下方植入1～2枚止血夾（至少第1枚止血夾盡量平行胃壁方向夾向套扎后形成的假蒂）。（5）取出組織送病理：用三爪鉗取出切除組織，觀察標(biāo)本，有無(wú)瘤體破裂及瘤體不全，并固定于甲醛液中送病理檢查及免疫組化檢查。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 所有患者均收住院觀察3～4d，術(shù)后禁食2d，常規(guī)給予抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療，臥床休息，避免劇烈活動(dòng)；觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔血、黑便等；禁食期間無(wú)出血、穿孔并發(fā)癥，則給予流質(zhì)飲食，后據(jù)病情可逐漸過(guò)渡到正常飲食。并囑患者術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，并至少1次EUS隨訪。

2 結(jié)果

26例患者均一次性成功完整切除病灶，內(nèi)鏡操作時(shí)間（15±2）min，術(shù)中出血量：＜2mL，標(biāo)本大?。?mm×6mm～10mm×12mm，術(shù)中無(wú)穿孔發(fā)生，所有患者術(shù)后均有不同程度的上腹部不適、疼痛等，給予抑酸等治療后緩解，術(shù)后均未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查診斷為胃平滑肌瘤8例，胃間質(zhì)瘤18例（危險(xiǎn)度分級(jí)：均為極低）。12個(gè)月內(nèi)胃鏡隨訪，26例患者病灶切口均疤痕愈合，EUS均未見(jiàn)瘤體殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，內(nèi)鏡下微創(chuàng)處理胃固有肌層來(lái)源小腫瘤的方法有：?jiǎn)渭儍?nèi)鏡下橡皮圈套扎術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)ESE、內(nèi)鏡全層切除術(shù)以及內(nèi)鏡下使用橡皮圈套扎相關(guān)的各種切除技術(shù)[1-2]。如：內(nèi)鏡下橡皮圈套扎后高頻電圈套切除+止血夾封口術(shù)等等。內(nèi)鏡下切除方式眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前對(duì)于內(nèi)鏡下胃固有肌層小腫瘤的治療尚無(wú)共識(shí)[3]。

本研究使用內(nèi)鏡下先套扎后剝離、最后止血夾加固套扎體根部的方法。該法既應(yīng)用了橡皮圈套扎的優(yōu)勢(shì)，防止剝離過(guò)程中穿孔、出血的發(fā)生，又可完整切除腫瘤送病理及免疫組化檢查，獲得瘤體完整的病理診斷[4]。在切除后用止血夾進(jìn)一步夾閉創(chuàng)面根部，防止了一旦皮圈過(guò)早脫落引起的術(shù)后出血和穿孔發(fā)生，此法也適用于位于固有肌深層，甚至向漿膜層突出的小腫瘤[5-6]，以及食管、十二指腸、結(jié)直腸固有肌層小腫瘤的內(nèi)鏡下切除。本研究中26例患者在靜脈全身麻醉后（15.0±2.0）min時(shí)間內(nèi)完成操作，所有病例均一次性成功完成剝離，術(shù)中無(wú)需氣管插管，術(shù)后所有病例均未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，患者住院時(shí)間短，費(fèi)用低，恢復(fù)快，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡下對(duì)SMT微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[7-8]。

本研究使用內(nèi)鏡下先套扎后剝離的方法切除腫瘤，其對(duì)黏膜下腫物的大小有所限制，使用COOK MBL-6-F套扎器，其透明帽前端內(nèi)徑約11～12mm，其在強(qiáng)力吸引下最大能吸入12mm的固有肌層腫物。再對(duì)所有病例隨訪12個(gè)月中，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例，可能與本研究中病例均屬于腫瘤小、核分裂數(shù)/50HPF少的極低危險(xiǎn)度分級(jí)有關(guān)，也可能與病例數(shù)少及隨訪時(shí)間尚短有關(guān)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.054

福建 365000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室（吳聯(lián)暉 何金財(cái) 林國(guó)偉 宋鵬 林明芳 陳生蘭 胡維維 紀(jì)艷華）