孫中俊

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是建設(shè)和諧社會的重要內(nèi)容，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一。當(dāng)前，江蘇醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)總體和諧、局部結(jié)構(gòu)性緊張態(tài)勢，突出存在醫(yī)療機構(gòu)受利益驅(qū)動與民爭利，部分群眾醫(yī)療費用增長過快，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，以及缺乏正確輿論引導(dǎo)、維權(quán)渠道不暢等問題。解決上述問題，必須采取疏堵結(jié)合、標(biāo)本兼治的辦法，重點解決好五個問題。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，必須注重平衡利益關(guān)系，切實緩解醫(yī)患利益之爭問題。近幾年來，江蘇醫(yī)療糾紛呈快速增多趨勢，醫(yī)療糾紛發(fā)生率上升20%左右，2013年全省發(fā)生醫(yī)療糾紛約1.5萬件。利益關(guān)系失衡是醫(yī)患沖突主要根源：醫(yī)療機構(gòu)沒有正確處理經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的關(guān)系。一些醫(yī)院通過制訂多項業(yè)務(wù)指標(biāo)搞創(chuàng)收，加重了群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障和服務(wù)水平地區(qū)差異較大，2008年以來，城鎮(zhèn)居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占消費的比例從2008年7.0%下降到2012年6.4%，但農(nóng)村居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占消費的比例從2008年6.7%上升到2012年8.4%，農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)仍在加重。大量農(nóng)民工和低收入群體面對快速增長的醫(yī)療費用和較低的保障水平，容易產(chǎn)生心理失衡。醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或意外，甚至一點語言沖突，就可能演變成暴力案件。平衡醫(yī)患利益關(guān)系，是減少和化解醫(yī)患矛盾沖突的治本之策。政府應(yīng)發(fā)揮在利益調(diào)節(jié)、補償和約束方面主導(dǎo)和調(diào)控作用。通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，建立公平合理的利益機制，理順收入分配關(guān)系。一是把控制衛(wèi)生總費用過快上漲列入醫(yī)改長期目標(biāo)。明確居民負(fù)擔(dān)水平，明確統(tǒng)籌所有醫(yī)療資金管理并控制醫(yī)療總費用的部門責(zé)任。二是研究制定符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點的薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，取締非法收入。眼下，物價指數(shù)持續(xù)走低，正是價格改革的“窗口期”。應(yīng)抓住機遇，順勢而為，理順醫(yī)療價格體系，還原醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值。三是制定出臺《非營利醫(yī)院管理條例》。按照醫(yī)院分類管理辦法，公立醫(yī)院和民營非營利醫(yī)院，盈余不得自行分配，財務(wù)要接受審計。四是落實政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入責(zé)任，加大對經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)財政轉(zhuǎn)移支付力度，逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。五是加快健全全民醫(yī)保體系。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，籌資標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例一體化，逐年提高保障水平。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，必須完善診療體系，有效整合資源，切實緩解群眾看病難問題。醫(yī)患關(guān)系緊張很大程度上由群眾健康需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺之間矛盾所致。據(jù)統(tǒng)計，城市人口享有80%衛(wèi)生資源配置，農(nóng)村人口僅享有20%，90%以上優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在二、三級醫(yī)院。醫(yī)保異地就醫(yī)即時報銷政策實施后，許多群眾普遍選擇到醫(yī)療條件更好的醫(yī)院就醫(yī)。這不僅使醫(yī)保資金、醫(yī)療人才跟隨就醫(yī)人流加速向大醫(yī)院聚集，刺激了一些公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U張，推高了醫(yī)療費用不合理增長，同時擠壓了基層醫(yī)療機構(gòu)與社會辦醫(yī)的發(fā)展空間，致使基層醫(yī)療機構(gòu)初診和過濾作用得不到充分發(fā)揮，造成醫(yī)療資源浪費。其實只要適當(dāng)改善基層醫(yī)療條件，大多數(shù)常見病在基層醫(yī)院都能得到有效解決。在醫(yī)療資源緊缺的情況下，醫(yī)改重點應(yīng)放在落實分級診療制度上，通過制度設(shè)計，合理利用醫(yī)療資源，引導(dǎo)人們改變就醫(yī)習(xí)慣、合理就診，形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的合理秩序。建議在城市按就近醫(yī)療原則，以大醫(yī)院為中心，大醫(yī)院與周邊中小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）、小區(qū)醫(yī)務(wù)室之間建立區(qū)域業(yè)務(wù)既有分工又有合作的工作圈，打破行政區(qū)劃和利益格局的限制。在鄉(xiāng)村，以縣級綜合醫(yī)院為龍頭，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室縱向之間形成緊密的協(xié)作關(guān)系，合理確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室任務(wù)分工，績效考核后撥付相應(yīng)資金。嚴(yán)格落實對公立醫(yī)院規(guī)模限制性要求，通過切實可行的政策設(shè)計，遏制公立醫(yī)院特別是大醫(yī)院的擴張沖動。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，必須加快發(fā)展醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，有效降低醫(yī)療成本，切實減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)患糾紛的發(fā)生，除了醫(yī)療制度本身存在缺陷和醫(yī)療技術(shù)水平的局限、醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)、社會心理因素如人文關(guān)懷需要、醫(yī)患之間溝通等非制度性、技術(shù)性因素之外，往往還涉及醫(yī)療成本較高問題，很多患者因為在支付高額費用與得到的有限療效之間產(chǎn)生巨大心理落差；而推高醫(yī)療成本的一個重要因素，就是醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)化程度不高，特別是高端醫(yī)療器械、設(shè)備主要靠進(jìn)口。2011年，我國高端醫(yī)療器械、設(shè)備市場份額約為340億元，其中進(jìn)口產(chǎn)品約250億元，約占70%～80%。江蘇雖然是醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)大省，但全省臨床應(yīng)用面廣、使用量大的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)化率仍低于60%，大型醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)化率不到10%，相關(guān)耗材國產(chǎn)化率不到30%。應(yīng)發(fā)揮江蘇相關(guān)企業(yè)的比較優(yōu)勢，加快醫(yī)療器械、設(shè)備以及藥品國產(chǎn)化進(jìn)程。一方面，加快新藥和高端醫(yī)療技術(shù)裝備研發(fā)。引導(dǎo)醫(yī)藥醫(yī)療設(shè)備企業(yè)做強做大。制定出臺推進(jìn)醫(yī)藥醫(yī)療設(shè)備行業(yè)發(fā)展專項行動計劃，進(jìn)一步推進(jìn)國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。出臺政策扶持健康醫(yī)療技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新，引導(dǎo)企業(yè)不斷加大科研投入，促進(jìn)產(chǎn)品技術(shù)提升，使國產(chǎn)醫(yī)療器械具有與進(jìn)口產(chǎn)品抗衡的競爭力。啟動國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品應(yīng)用示范工程。另一方面，鼓勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先采購使用國產(chǎn)醫(yī)療器械及國產(chǎn)大型設(shè)備。嚴(yán)格落實國務(wù)院《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》中規(guī)定的鼓勵性條款，優(yōu)化現(xiàn)行招標(biāo)制度，開展反壟斷調(diào)查，破除體制機制障礙和市場壁壘，保證優(yōu)先采購使用國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械。省主管部門定期公開采購信息、促使采購價格公開透明，結(jié)合全省實際和醫(yī)療機構(gòu)績效管理，制定國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材采購使用考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)逐步提高使用國產(chǎn)產(chǎn)品比例。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，必須提升醫(yī)療服務(wù)水平，解決醫(yī)患信任問題。近年來江蘇不斷增多的醫(yī)療糾紛中，真正因為醫(yī)療技術(shù)問題而導(dǎo)致的約占20%，接近80%醫(yī)療糾紛是因醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不到位引起的，所以醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度的好壞對于減少醫(yī)患糾紛至關(guān)重要。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)切實樹立以患者為中心服務(wù)理念，想患者之所想、急患者之所急，創(chuàng)新服務(wù)舉措，為患者提供周到、規(guī)范、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。一是改進(jìn)服務(wù)方式。改革醫(yī)保支付方式，積極推行在總額控制下的按病種、按人頭等多種付費方式，制定并實施大病單病種限額付費標(biāo)準(zhǔn)，全面建立基本醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地結(jié)算制度，完善長三角地區(qū)異地就醫(yī)費用即時結(jié)算機制。推出無假日門診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程、醫(yī)療費用即時報結(jié)、“先診療后結(jié)算”、銀醫(yī)一卡通、檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)等便民惠民措施，取消公立醫(yī)院搞特殊需求的服務(wù)項目。進(jìn)一步拓展網(wǎng)上和手機預(yù)約掛號范圍，準(zhǔn)確告知患者就診時間。二是提升服務(wù)水平。推行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度評價系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員電子檔案系統(tǒng)，建立滿意度測評指標(biāo)體系。重視醫(yī)院“窗口”建設(shè)，把服務(wù)態(tài)度好、溝通和應(yīng)急能力強、技術(shù)水平高的醫(yī)務(wù)人員安排在一線和“窗口”服務(wù)。建立多種形式的醫(yī)患直接溝通平臺，依法尊重患方知情權(quán)，盡量消除信息不對稱，化解潛在風(fēng)險。三是強化基層服務(wù)。引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)把更多精力用到衛(wèi)生防病方面，把公共衛(wèi)生服務(wù)做到位，努力讓群眾少得病。同時為群眾建立健康檔案，讓患者初診時就能獲得滿意的就醫(yī)體驗。鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)走中西醫(yī)結(jié)合的路子，發(fā)揮中醫(yī)在預(yù)防疾病中的重要作用。支持有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)建立“前醫(yī)后院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”運營模式，推行醫(yī)療、保健、養(yǎng)護(hù)、養(yǎng)老“一條龍”服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)老年病科，增加老年病床數(shù)量。支持基層醫(yī)療機構(gòu)開通遠(yuǎn)程會診服務(wù)，把醫(yī)療服務(wù)延伸到小區(qū)和居民家中，讓患者在家門口就能得到快速準(zhǔn)確的診斷。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，必須建立公正的維權(quán)機制，堅持正確的輿論導(dǎo)向，依法處理“醫(yī)鬧”問題。首先，堅持依法公正處理，無論是人民調(diào)解，還是司法訴訟，都應(yīng)以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。醫(yī)方如果存在失誤和過錯，應(yīng)坦誠公開事實真相，堅持有過錯則賠償、無過錯不賠償原則，公正處理糾紛。對醫(yī)療暴力實行“零容忍”，暴力傷醫(yī)不是簡單的醫(yī)患關(guān)系問題，而是嚴(yán)重的違法犯罪行為。建議公安部門協(xié)調(diào)有關(guān)方面成立內(nèi)保協(xié)會醫(yī)院工作委員會，明確醫(yī)院治安保衛(wèi)職責(zé)，加強行業(yè)自律；一旦出現(xiàn)打砸醫(yī)院行為，及時出警，維護(hù)公共秩序。其次，進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理機制，暢通患者維權(quán)渠道。建議通過立法確立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織的法律地位，整合現(xiàn)有資源，加快建立健全各級權(quán)威的鑒定、調(diào)解、處理機構(gòu)，在各級法院設(shè)立醫(yī)事法庭。健全“三調(diào)解一保險”制度體系，即院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制相結(jié)合，建立醫(yī)療糾紛第三方處理和賠付機制。運用保險手段解決醫(yī)療責(zé)任賠償問題，建立第三方賠償途徑，利于患方及時得到經(jīng)濟(jì)補償。第三，加強和改進(jìn)媒體宣傳，合理引導(dǎo)患者預(yù)期。

（作者單位：江蘇省人民政府研究室）

責(zé)任編輯：黃 杰