劉俊華 朱紅麗

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)、子宮畸形矯治、子宮肌瘤剔除、多次人/藥流和反復(fù)宮腔內(nèi)施術(shù)患者增加，瘢痕子宮妊娠者越來(lái)越多。子宮瘢痕部妊娠（CSP）是瘢痕子宮妊娠的罕見(jiàn)類(lèi)型，盡管其發(fā)生率僅為0.45‰[1]，但其嚴(yán)重的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性卻不能不引起人們的重視。

1 再次妊娠的危害

瘢痕子宮婦女再次妊娠時(shí)，在早期，CSP的發(fā)生率明顯升高；在中、晚期，胎盤(pán)前置、粘連、植入和早剝的發(fā)生率顯著增加，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)和再次剖宮產(chǎn)率也顯著增加，且胎兒窘迫和死產(chǎn)也可能與之有關(guān)[2]。

瘢痕子宮妊娠患者，在流/引產(chǎn)時(shí)易出現(xiàn)流產(chǎn)不全、子宮穿孔和（或）破裂、大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；重者可危及母兒的生命。

2 各期妊娠的處置

手術(shù)切除子宮是治療瘢痕子宮妊娠（包括CSP）的最有效的方法，但對(duì)于想保留子宮和有再生育要求者來(lái)說(shuō)，該法卻不能使用。盲目刮宮又可引發(fā)多種嚴(yán)重而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。因此，目前尚無(wú)一種被認(rèn)為是完全可靠的終止瘢痕子宮妊娠（包括CSP）的方法。

2.1 早期妊娠終止法 早在1988年，法國(guó)就開(kāi)始生產(chǎn)和使用米非司酮流產(chǎn)。然而，在加拿大、少數(shù)南美國(guó)家和美國(guó)，卻用治療癌癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、異位妊娠和其他疾病的氨甲喋呤與米索前列醇配伍實(shí)施藥物流產(chǎn)。由于氨甲喋呤可增加繼續(xù)妊娠時(shí)胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，隨后被禁用。2003年，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)制定出藥物流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；2004年10月，國(guó)際藥物流產(chǎn)聯(lián)盟（ICMA）在約翰內(nèi)斯堡舉行會(huì)議，在全世界范圍內(nèi)推廣安全的藥物流產(chǎn)。

英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）、WHO、ICMA一致推薦使用米非司酮（RU 486）配伍米索前列醇（PG）法終止4～24 w正常宮內(nèi)妊娠[3]。我國(guó)自上世紀(jì)九十年代初引入并開(kāi)始使用RU 486+PG藥物流產(chǎn)法。止目前，該法已廣泛用于中期妊娠引產(chǎn)、晚期分娩發(fā)動(dòng)和除CSP以外的瘢痕子宮妊娠流（引）產(chǎn)，且被證實(shí)是非常安全和有效的。

王曉玲等[4]對(duì)328例孕15 w以?xún)?nèi)瘢痕子宮患者實(shí)施了RU 486+PG法藥流，其中323例（占98.8%）完全流產(chǎn)（即不需手術(shù)清宮），僅6例（占1.82%）因陰道出血較多施行了清宮術(shù)。

由于RU 486+PG藥流法能有效降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故特適合于瘢痕子宮妊娠流（引產(chǎn)）。其主要缺點(diǎn)是藥流后陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較多，并易繼發(fā)感染、貧血等；對(duì)于部分不全流產(chǎn)者，尚需要行清宮術(shù)。

2.2 中晚期妊娠終止法 RU 486+PG聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注射法和RU 486+PG聯(lián)合水囊法被用于瘢痕子宮中、晚期妊娠引產(chǎn)，其安全性和有效性也已被證實(shí)。

陳衛(wèi)紅等[5]觀(guān)察RU 486+依沙吖啶羊腔注射和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射法終止14～24 W瘢痕子宮妊娠的臨床效果，并與傳統(tǒng)依沙吖啶羊膜腔注射法進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)RU 486+依沙吖啶羊腔注射組和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射組均無(wú)子宮破裂、宮頸裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為兩法均為終止中期瘢痕子宮妊娠的安全、有效和值得推廣的好方法。后法平均總產(chǎn)程為6.39 h,顯著短于前法（P＜0.01）；后法即時(shí)清宮率也明顯低于前法（P＜0.05）。提示后法更適合于中期瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)。

王建梅等[6]則采用RU 486+PG聯(lián)合冰水囊法（A組）實(shí)施剖宮產(chǎn)致瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，并與RU 486聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注射法（B組）進(jìn)行比較。結(jié)果顯示A組流/引產(chǎn)時(shí)間和總產(chǎn)程均明顯短于B組（P均＜0.05）；24 h流產(chǎn)率遠(yuǎn)高于B組；產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、術(shù)后病率，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，被認(rèn)為是終止愈合良好的中期瘢痕子宮妊娠的有效方法之一。

吳永紅等[7]通過(guò)增加PG的給藥次數(shù)（分別于第3天服完RU 486、并首次使用PG后4 h和第4天、第5天早晨再各服0.2 μg PG）將瘢痕子宮妊娠的完全流產(chǎn)率提高到97.22%，且80.56%的病例在流產(chǎn)后，其陰道出血量≤月經(jīng)量，副反應(yīng)并未增加。

無(wú)論瘢痕子宮還是正常子宮，其晚期妊娠終止法與中期妊娠終止法相同，并且晚期引產(chǎn)比中期更容易，故不做贅述。需要指出的是在晚期妊娠引產(chǎn)中，偶會(huì)出現(xiàn)胎兒存活現(xiàn)象。

2.3 足月妊娠的分娩方式和時(shí)機(jī) 對(duì)于已成功妊娠至足月的瘢痕子宮患者，應(yīng)采取何方式分娩，是目前亟待探討的問(wèn)題。若選擇陰道分娩,子宮破裂的危險(xiǎn)性將增加0.27%,圍生兒死亡將增加0.14%,子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)將增加0.3%[8]；若采取剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦死亡率上升至正常產(chǎn)的2～4倍或更高；新生兒病死率也明顯高于正常。另外，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間也明顯長(zhǎng)（或多）于陰道分娩和首次剖宮產(chǎn)婦[9]。

隨著B(niǎo)超監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用，瘢痕子宮孕婦陰道分娩的安全性有了大幅提升。因此，對(duì)于無(wú)骨盆狹窄、陰道畸形、陳舊性宮頸裂傷等陰道分娩絕對(duì)禁忌證的孕婦，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)，但若出現(xiàn)子宮破裂先兆和胎兒等異常時(shí)，應(yīng)迅速施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

莫桂萍[10]對(duì)180例瘢痕子宮妊娠者的分娩方式進(jìn)行了分析。在115例選擇陰道產(chǎn)病例中，93例成功分娩，成功率為80.9%，與經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦組相比，產(chǎn)時(shí)的出血量、產(chǎn)程、新生兒Apgar評(píng)分等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)分娩的絕對(duì)指征。她還建議定期用超聲對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行子宮瘢痕狀態(tài)檢查，根據(jù)瘢痕狀態(tài)選擇分娩方式。如果沒(méi)有再次剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)充分給予陰道試產(chǎn)，但需嚴(yán)格掌控試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，并嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展。

王金麗[11]認(rèn)為，由于瘢痕子宮在妊娠分娩時(shí)發(fā)生破裂的幾率小于1%，所以，她建議對(duì)符合陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮妊娠者，應(yīng)充分做好產(chǎn)婦的心理指導(dǎo)，并給予陰道試產(chǎn)。

沈榮樂(lè)等[12]對(duì)430例瘢痕子宮妊娠的分娩資料進(jìn)行了分析，其中209例在嚴(yán)密觀(guān)察下行陰道試產(chǎn)，177例順利經(jīng)陰道成功分娩，成功率為84.69%，未出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

李瀟[13]也對(duì)121例瘢痕子宮妊娠者的分娩資料進(jìn)行了分析，在選擇陰道分娩的39例中，32例經(jīng)陰道分娩成功，成功率為82.05%；7例因胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯和出現(xiàn)子宮破裂的先兆癥狀而改剖宮產(chǎn)。

綜上所述，只要前次剖宮產(chǎn)手術(shù)為子宮下端橫切口，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔在2年以上，且經(jīng)B超證實(shí)子宮瘢痕處愈合良好（即子宮下端前臂無(wú)缺陷，瘢痕厚度達(dá)到或超過(guò)30-3.5 mm），本次無(wú)妊娠合并癥和剖宮產(chǎn)指征、宮頸成熟良好，經(jīng)產(chǎn)婦和家屬同意，可在嚴(yán)密觀(guān)察下行陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)中，應(yīng)嚴(yán)格禁止使用催產(chǎn)素和進(jìn)行腹部加壓助產(chǎn)。一旦出現(xiàn)子宮破裂先兆和胎兒異常等，應(yīng)立即施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3 CSP 的治療

清除種植在瘢痕部的胚胎和殘余病灶是治療CSP的關(guān)鍵。范光升等[14]對(duì)24例剖宮產(chǎn)后子宮下段瘢痕處早期妊娠者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）+24～48 h后實(shí)施人流的方法進(jìn)行治療。除1例于UAE后，因患者要求行子宮切除術(shù)外，其余病例均手術(shù)順利并保留了子宮，被認(rèn)為是治療剖宮產(chǎn)后子宮下段瘢痕處早期妊娠（即CSP）的首選方法；侯曉曼等[15]對(duì)21例子宮瘢痕部位早期妊娠患者采用術(shù)前先口服150 mg RU 486（首次50 mg，以后1次/12 h，25 mg/次，共3 d）,于第3 d服完最后一次RU 486后，在備血、輸液的情況下，行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+瘢痕部孕囊著床處注射MTX（氨甲喋呤）40 mg進(jìn)行治療。結(jié)果有9例經(jīng)一次成功治愈，12例因術(shù)中出血100～200 mL，立即終止了手術(shù)，隨后采用子宮峽部壓迫法止血，術(shù)后第3 d，仍血HCG＞10000 U/L，B超檢查若提示子宮局部有包塊及血腫，繼續(xù)給RU 486（25 mg/次，1次/d，共1周）治療。1周后，再次在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù),并再次行瘢痕部注射MTX 40 mg治療。結(jié)果10例于二次手術(shù)后3 d，血HCG值下降,B超示宮腔內(nèi)膜線(xiàn)清晰,子宮強(qiáng)回聲光團(tuán)及光片消失,經(jīng)二次綜合治療成功治愈；1例經(jīng)3次綜合治療成功；1例經(jīng)6次綜合治療成功；無(wú)大出血和子宮切除病例。

呂美雅[16]采用經(jīng)子宮動(dòng)脈輸注100 mg MTX+明膠海綿栓塞術(shù)治療18例CSP。術(shù)后，除1例胎心未消失、血β-HCG較前下降30%左右外,其余病例血β-HCG較前下降＞50%，B超顯示包塊周?chē)p少。其中10例大出血者于UAE術(shù)后陰道出血停止，12例于術(shù)后72 h內(nèi)施行了B超引導(dǎo)下清宮術(shù)（手術(shù)順利、術(shù)中出血少、無(wú)并發(fā)癥）。被認(rèn)為是治療CSP的行之有效的方法。趙屹等[17]認(rèn)為，對(duì)于CSP患者，在早孕時(shí)，如能及時(shí)診斷，用甲氨蝶呤（MTX）保守治療為最佳選擇，只是尚需對(duì)MTX的用量和用法做進(jìn)一步探究；若孕周較大時(shí)，應(yīng)采取剖宮取胎術(shù)，并徹底搔刮著床部位。

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