PLDD治療腰椎間盤突出癥臨床分析

張占錄，戴兵，張浩，郝德強(qiáng)，閆秀果

(空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院外一科二病區(qū)，北京 100089)

摘要：目的探討經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression,PLDD)治療包容性腰椎間盤突出癥的療效及其決定因素。方法回顧性分析1 203例采用PLDD治療的包容性腰椎間盤突出癥患者資料。結(jié)果916例疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；120例偶爾有疼痛，能做簡(jiǎn)單工作；102例疼痛改善，不能工作；65例有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需要手術(shù)治療。2例感染，0例神經(jīng)損傷。術(shù)后4～6個(gè)月隨訪，依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定療效，優(yōu)916例，良120例，可102例，差65例，優(yōu)良率86.12%。結(jié)論P(yáng)LDD治療包容性腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、療效好，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，針對(duì)腰椎間盤突出癥的病因病理機(jī)制精確定位，多點(diǎn)低劑量激光汽化突出髓核及肥大增生物。

關(guān)鍵詞：退變；損傷；腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)

中圖分類號(hào)：R 681.55

基金項(xiàng)目：河北省教育廳青年基金資助項(xiàng)目(No.SQ132004)；河北北方學(xué)院青年基金資助項(xiàng)目(No.Q2013032)

作者簡(jiǎn)介：溫強(qiáng)(1996-)，男，河北陽原人，河北北方學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科2014級(jí)學(xué)生。

Clinical Analysis on the Lumbar Disc Herniation Treat with PLDD

ZHANG Zhan-lu,DAI Bing,ZHANG Hao,et al

(The Affiliated Hospital of the Air Force Aviation Medicine Research Institute,Beijing 100089,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the curative effect and decisive factors of percutaneous laser disc decompression(we will use PLDD as the abbreviation in the following)in treating inclusive lumbar disc herniation.Methods1203 cases of PLDD inclusive lumbar disc herniation cured by orthopedics department of our hospital from May 2011-May 2013 were selected.ResultsThe pain of 916 patients was gone with no limitation of motor function and they could be back to normal work and activities.120 patients had occasional pain but could do some easy work.The pain of 102 patients had been alleviated but not significantly,so they cannot work normally.65 patients showed their nerve was oppressed and need surgery.2 patients were infected.None of them was nerve-injured.Following patients after 4-6 months,the curative effect based on MacNab standards were determined.916 cases were excellent,120 cases were good,102 cases were average and 65 cases were poor.The excellent-good rate was 86.12%.Conclusion indication aiming at the mechanism precise positioning of lumbar disc herniation’s pathogenesis and pathology should be strictly mastered;using Multipoint low-dose laser vaporization to highlight nucleus pulposus and hypertrophy creatures,PLDD cures inclusive lumbar disc herniation with less-injury and good effect.

Key words:regression；injury；umbar disc herniation；percutaneous laser disc decompression

1臨床資料

1.1　一般資料

2011-05—2013-05月空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院共收治腰椎間盤突出癥患者1849例，其中脫出型、游離型及合并嚴(yán)重骨性椎管狹窄者348例(18.82%)；包容性(含膨出)腰椎間盤突出癥1 501例(81.18%)，通過電話或門診復(fù)查隨訪成功1 203例，其它298例失訪。隨訪時(shí)間術(shù)后4~6個(gè)月，平均5個(gè)月。1 203例中男853例，女350例；年齡18~65歲；病史最短3個(gè)月，最長(zhǎng)30年。

1.2　突出部位

L3～L427例，L4～L5658例，L5～S1336例，L3、4合并L4、517例，L4、5合并L5S1160例，L3、4+L4、5+L5、S15例，合計(jì)1 203例1 390處突出。

1.3　突出類型

單側(cè)突出802例，雙側(cè)23例，旁中央型223例，中央型155例。

1.4　主要癥狀及體征

腰痛伴下肢放射痛(包括臀部)1 163例；臀部酸痛不適1 200例；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性1 057例；咳嗽或噴嚏疼痛加劇991例；(彎腰托臀間歇性)跛行806例；疼痛或麻木放射的足內(nèi)側(cè)及拇指417例，疼痛或麻木放射的足外側(cè)及足底250例；拇指感覺減退或背伸無力208例，足外側(cè)及足底感覺麻木或遮屈無力125例；踝反射減弱126例，膝腱反射減弱22例；脊柱側(cè)彎240例；不同程度的肌肉萎縮或肌力減退507例；無馬尾神經(jīng)綜合征及截癱病例。

1.5　術(shù)前影像學(xué)資料

1 203例包容性腰椎間盤突出癥患者均行腰椎正側(cè)位X光及CT或MRI檢查，MRI顯示合并終板炎268例,腰椎X光片見脊柱側(cè)彎240例。臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查一致。

2方法

均行經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression,PLDD)治療。

2.1　術(shù)前準(zhǔn)備

1 203例患者均經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療無效或癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活及工作，臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致，均為包容性突出含膨出，結(jié)合腰椎X線正側(cè)位片、CT或MRI，明確責(zé)任椎間盤即要治療的椎間盤。術(shù)前常規(guī)檢查，向患者及家屬講清PLDD手術(shù)的利與弊以供選擇。術(shù)前半小時(shí)肌注安定10 mg。

2.2　手術(shù)方法

一般取俯臥位，腹部用軟枕墊高約8~12 cm；疼痛嚴(yán)重不能俯臥者采取側(cè)臥位，患肢在上，腰部墊軟枕，稍屈膝彎腰，使腰背平面與手術(shù)臺(tái)垂直。腰背部椎間隙放金屬標(biāo)記物，透視定位，于要治療的椎間隙用記號(hào)筆做標(biāo)記。碘伏消毒二遍，鋪無菌洞巾。選擇患側(cè)穿刺點(diǎn)，與脊柱中線即突出的間盤中心水平距離一般約為8~12 cm作標(biāo)記，體型較大者可在12~14 cm，瘦小者6~8 cm，穿刺方向標(biāo)記：L3-4及L4-5間盤穿刺針尾向頭側(cè)傾斜約5°(因?yàn)殚g盤一般向下方突出較多)，L5S1緊貼髂脊上緣針尾向頭側(cè)傾斜15°~30°。穿刺針與水平面成35°~40°角。如髂脊較高，安全三角穿刺困難，可以經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路。0.5%利多卡因5 mL局部麻醉穿針路線，近椎間孔附近不要注入局麻藥，麻醉過程密切觀察心電監(jiān)護(hù)參數(shù)及詢問患者感受，以防麻藥毒性反應(yīng)等發(fā)生，一旦有危險(xiǎn)發(fā)生隨時(shí)終止手術(shù)，確?；颊甙踩?。

2.3　穿刺

鹽水沖洗18 G×150 mm專用介入穿刺套管針，光線剖頭2~3 mm，安置Y閥，使光線超出穿刺針口4~6 mm，經(jīng)安全三角，當(dāng)穿刺針尖達(dá)到上關(guān)節(jié)突下緣要小心進(jìn)針，勿使穿刺針穿破硬膜及進(jìn)入腹腔刺破臟器及損傷血管，C型臂正側(cè)位顯示針尖前端：側(cè)位在責(zé)任椎間盤中后1/3，中央型突出正位針尖在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，側(cè)方突出針尖在小關(guān)節(jié)正下方,推注空氣有明顯阻力，抽吸無血液及腦脊液，用光纖頭刺激組織無神經(jīng)受刺激表現(xiàn)，說明位置安全準(zhǔn)確，不然應(yīng)仔細(xì)微調(diào)，必要時(shí)可注入造影劑或射頻刺激確定。

2.4　參數(shù)設(shè)置及間盤內(nèi)汽化

激光儀設(shè)定功率為8~12 W,脈沖時(shí)間為1 s，間歇期為1 s，每到100 J能量時(shí)拔出光纖一次(觀測(cè)光纖頭碳化情況，以防碳化的殘端掉入體內(nèi),由于光線逐漸縮短，甚至必要時(shí)截取一段，此時(shí)必須重新設(shè)計(jì)光纖長(zhǎng)度),抽出積汽。當(dāng)盤外治療量達(dá)200~400 J時(shí)，拔出光纖。轉(zhuǎn)動(dòng)針體并將穿刺針尖推入到病變椎間盤中心，繼續(xù)對(duì)髓核中心多點(diǎn)進(jìn)行汽化減壓，每個(gè)點(diǎn)50~100 J,一般選擇3~5個(gè)點(diǎn)，總能量一般200~500 J，此過程要不斷詢問患者感受，全程監(jiān)聽脈沖音及觀察光纖閃爍情況，有輕煙溢出或聞及焦糊味或手下有落空感為宜，據(jù)此可以確認(rèn)激光治療的效果和間盤內(nèi)部狀況，達(dá)到安全而又低創(chuàng)傷的治療目的。如出現(xiàn)腰痛、下肢感覺麻熱等不適不能耐受時(shí)，要松開腳踏板，待患者恢復(fù)到術(shù)前感覺時(shí)再進(jìn)行治療，如回不到術(shù)前狀態(tài)時(shí)，要停止治療。拔出光纖，鹽水沖洗3~5遍，拔出穿刺針，有時(shí)有少量血液溢出，勿要加壓壓迫，任其流盡，以防吸收不全發(fā)生感染。如流出量較多，要用腹帶加壓，消滅死腔，源頭止血，創(chuàng)口放置紗布包扎即可。

2.5　術(shù)后注意事項(xiàng)

自由體位臥床休息2 h，配合脫水及超短波等物理治療。臥床期間雙下肢等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉以防血栓形成，每日主動(dòng)或被動(dòng)直腿抬高3~5次，可治療或防止神經(jīng)根黏連。d 2可下床少量活動(dòng)但仍以臥床休息為主，住院3~7 d出院。術(shù)后1周后要循序漸進(jìn)的進(jìn)行腰背肌功能鍛煉以防肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松，由簡(jiǎn)單的直腿抬高到仰臥起伏鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈體力活動(dòng)，避免久坐、久站、彎腰、搬提重物等動(dòng)作，注意腰部保暖，病人康復(fù)后即可從事正常工作和勞動(dòng)。

2.6　隨訪

術(shù)后4~6個(gè)月隨訪，916例疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；120例偶爾有疼痛，能做簡(jiǎn)單工作；102例仍有疼痛，不能工作；65例癥狀如初或加重。2例感染，無神經(jīng)損傷病例。CT或MRI復(fù)查(受康復(fù)程度及經(jīng)濟(jì)條件等影響)：術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查MRI 150例，見突出物體積無明顯改變，但信號(hào)明顯雜亂的有135例，突出物減小者15例。術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查CT或MRI共361例，其中296例突出體積略減小，明顯減小27例；無改變63例；2例突出較前增大，其中1例演變成游離型突出。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定療效，優(yōu)為疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng);良為偶爾有疼痛，能做簡(jiǎn)單工作；可為有些改善，但仍有疼痛，不能工作；差為有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需要手術(shù)治療。優(yōu)916例(包括2例感染者)，良120例，可102例，差65例，優(yōu)良率86.12%。2例感染患者均于術(shù)后10 d出現(xiàn)腰痛劇烈，不能起坐，血沉增快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，MRI顯示椎體不同程度水腫表現(xiàn)，給予臥床休息，抗生素治療2周，血沉白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，3個(gè)月后復(fù)查MRI水腫消退、突出髓核部分吸收，4個(gè)月后恢復(fù)正常工作。

3討論

3.1　PLDD治療腰椎間盤突出癥的原理

PLDD利用專用穿刺針到達(dá)病變的椎間盤，利用激光的波長(zhǎng)和高能量局部生物效應(yīng)將突出間盤的髓核和突出處及小關(guān)節(jié)處的骨贅等進(jìn)行部分燃燒、汽化、凝固，使其容積減小，內(nèi)壓降低，達(dá)到“切除”部分突出的目的，解除或減輕對(duì)受累神經(jīng)的壓迫，達(dá)到治療目的。相關(guān)研究表明PLDD使椎間隙狹窄神經(jīng)根通道縮短，緩解了神經(jīng)根受壓的張力，穿刺口可以改變髓核突出的方向，減輕髓核突出程度，同時(shí)PLDD可降低化學(xué)因素對(duì)神經(jīng)根的刺激[4-5]。

3.2　PLDD治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)癥及禁忌癥

一旦確診且經(jīng)過3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的保守治療無效，可選擇手術(shù)治療。趙繼榮等認(rèn)為PLDD治療最佳適應(yīng)癥為髓核突出呈寬基底型包容性者，對(duì)巨大突出占椎管橫截面40%以上者，游離髓核進(jìn)入椎管者，非突出原因的椎管狹窄者等屬禁忌范疇；但杜凡報(bào)道過用PLDD治療腰椎管狹窄的病例；孫義忠等認(rèn)為也可適用于側(cè)隱窩狹窄型。我們認(rèn)為PLDD最佳適應(yīng)癥是影像學(xué)顯示為包容性突出(含膨出)的患者，但對(duì)部分骨性椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎間盤脫出者，不僅要盤內(nèi)汽化減壓，盤外的突出物及增生的組織(關(guān)節(jié)囊、黃韌帶及贅生的骨刺)也要汽化減容，精準(zhǔn)操作到位，也能取得一定的療效(須盤內(nèi)技術(shù)純熟到一定高度時(shí)再做)。

3.3　手術(shù)要點(diǎn)

3.3.1手術(shù)前要詳細(xì)查體，結(jié)合CT或MRI找準(zhǔn)受壓的神經(jīng)根，精確定位靶點(diǎn)。根據(jù)靶點(diǎn)準(zhǔn)確掌握穿刺點(diǎn)距離中線的遠(yuǎn)近及穿刺角度。必要適當(dāng)?shù)膹濁樐苁勾┐涛恢酶珳?zhǔn)，切莫穿透硬膜或進(jìn)針角度過大損傷血管、神經(jīng)根。術(shù)前要檢查光導(dǎo)纖維頭端是否超出穿刺針尖端4~6 mm，最短3~5 mm，過短可導(dǎo)致套管針口發(fā)熱，患者不能耐受手術(shù)而影響療效，重則激光導(dǎo)致金屬穿刺針發(fā)熱而灼燒針道周圍組織、損傷血管及神經(jīng)；過長(zhǎng)不僅容易折斷殘留體內(nèi)還可誤入非設(shè)定路徑，損傷硬膜及血管等。

3.3.2關(guān)于激光照射劑量目前爭(zhēng)議較大，王萬宏[10]等研究激光照射總能量為2 200 J以下；楊祖華等[11]認(rèn)為激光總能量在710 J以下時(shí)降低椎間盤內(nèi)壓明顯，安全有效；孫銘謙等[12]認(rèn)為每個(gè)間盤的治療劑量要控制在500~800 J。Schiangmann等[13]在研究中證明PLDD的安全性是較為肯定的，其損傷主要為高能量的熱損傷。我們的做法是一個(gè)間盤一般選擇3~5個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)能量在50~100 J，總能量控制在200~500 J，1 203例患者未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。多點(diǎn)低劑量照射有利于最大限度汽化髓核，對(duì)神經(jīng)的熱損傷降至最低。術(shù)中不斷詢問患者感受，出現(xiàn)脹痛及肢體放射痛后立即停止激光照射，及時(shí)抽出積汽及調(diào)整光點(diǎn)位置，必要時(shí)暫停處理，以防神經(jīng)損傷。

3.4　療效及并發(fā)癥分析

本組患者平均術(shù)后5個(gè)月隨訪，優(yōu)良率為86.12%，無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，這與我們嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、規(guī)范穿刺技術(shù)及多點(diǎn)低劑量照射是密不可分的。術(shù)后不執(zhí)行醫(yī)囑、過早負(fù)重、年齡較大、病史較長(zhǎng)、退變嚴(yán)重且繼續(xù)退變、受累神經(jīng)節(jié)段較多、神經(jīng)受損嚴(yán)重、神經(jīng)功能不能恢復(fù)或恢復(fù)較慢等是影響預(yù)后的重要因素。

3.5　影像學(xué)滯后現(xiàn)象分析

術(shù)后1周復(fù)查MRI，由于水腫等原因使突出物大小改變不明顯，但信號(hào)較前明顯雜亂；術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查CT或MRI突出體積減小，主要原因是汽化等使突出物容積減小、部分髓核重吸收等。無改變者主要原因是激光汽化體積較小，日后間盤內(nèi)殘留髓核有可能再溢出，也有可能在突出處長(zhǎng)入新生毛細(xì)血管或其它組織，再就是CT或MRI拍攝位置與前片不一致等。如汽化時(shí)將突出物斷蒂、損傷等可演變成游離型。

PLDD治療包容性腰椎間盤突出癥療效好且相對(duì)安全，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、操作技術(shù)精準(zhǔn)及恰到好處的多點(diǎn)低劑量照射。

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[責(zé)任編輯：李薊龍英文編輯：謝利峰]

指導(dǎo)教師：王雪芳(1978-)，女，北京市人，醫(yī)學(xué)碩士，講師，研究方向：心血管保護(hù)及心臟電生理。