綜合預(yù)防下肢深靜脈血栓形成在老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值

郝青1，李衛(wèi)軍2，郭建華3，王晶1，吳海燕1，趙增喜1

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 宣化 075100；2.河北省張家口市陽原縣醫(yī)院，河北 陽原 075800；3.河北省張家口市紅十字醫(yī)院，河北 張家口 075000)

摘要：目的探討采用綜合措施預(yù)防老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的臨床療效。方法140例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)老年患者，術(shù)中應(yīng)用“反折刀”體位，降低電鉤功率，減低二氧化碳?xì)飧箟毫Γg(shù)前、術(shù)后行下肢肌肉鍛煉，電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉，術(shù)后低分子肝素鈣皮下注射等綜合措施預(yù)防術(shù)后DVT。結(jié)果術(shù)后3 d經(jīng)彩色超聲多普勒檢查，發(fā)生小腿肌間靜脈血栓1例，發(fā)生率0.7%。術(shù)后隨訪3個月未見DVT。結(jié)論綜合措施預(yù)防老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后DVT方法簡便、療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：老年人；腹腔鏡膽囊切除術(shù)后；深靜脈血栓形成

中圖分類號：R 654.3

作者簡介：張婭莉(1974-)，女，河北張家口人，主管護師。

通訊作者：張京紅(1971-)，男，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療眼科疾病。

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見、且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有血栓高危因素患者(高齡、肥胖、吸煙、下肢活動不利、慢阻肺、糖尿病、高血脂等)更易發(fā)生，因?qū)ζ湔J(rèn)識不足，導(dǎo)致DVT發(fā)生率較高。近年來由于該問題受到醫(yī)療界廣泛重視，并特別強調(diào)預(yù)防，使DVT發(fā)生率大幅下降。我們對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者圍手術(shù)期綜合應(yīng)用多種措施預(yù)防術(shù)后DVT，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2011-01—2013-12月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者140例，男58例，女82例；年齡61～82歲，平均68.6歲。其中合并高血壓病33例，糖尿病40例，高血脂35例，慢阻肺15例；同時合并2種以上疾病者23例。所有預(yù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者入院后均行下肢彩色多普勒超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前預(yù)防于入院當(dāng)天由護士指導(dǎo)患者在病床上做雙下肢屈髖、屈膝、跖屈等肌肉鍛煉，每次5 min，每天6次；應(yīng)用電動按摩器按摩下肢肌肉和穴位(雙下肢的風(fēng)市穴、血海穴、殷門穴、承山穴)，每個穴位按摩時間約1.5 min，一側(cè)下肢肌肉按摩約9 min，按摩強度以患者能耐受而且不引起疼痛為最大限度，一般情況下我們習(xí)慣使用振動頻率較快、振動強度較弱的檔位，每次以30 min為宜，每天3次。

1.2.2術(shù)中預(yù)防①采用“反折刀”體位(以髖關(guān)節(jié)為軸，上半身抬高10~15°、下半身0°)；②減低二氧化碳?xì)飧箟毫υ?0~12 mmHg之間；③降低電鉤功率為30 W；④有血栓高危因素患者術(shù)中應(yīng)用下肢氣動按摩綁帶，促進下肢血液循環(huán)。

1.2.3術(shù)后預(yù)防所有患者術(shù)后繼續(xù)用電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉，行屈髖、屈膝、跖屈等下肢肌肉鍛煉，并早期下床活動。有血栓高危因素患者術(shù)后d 1開始加用低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，每天1次，共3 d。

2結(jié)果

140例老年患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)持續(xù)時間(包括麻醉時間)40 min~1.5 h，平均55 min。有血栓高危因素患者術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣后未發(fā)生切口滲血、引流量增加及血小板減少等并發(fā)癥。術(shù)后d 3常規(guī)彩色多普勒超聲檢查雙下肢，發(fā)現(xiàn)左小腿腓腸肌間小靜脈血栓1例，該例患者男性，73歲，吸煙50年，患有糖尿病、高血脂、冠心病，經(jīng)內(nèi)科治療1周后DVT痊愈，術(shù)后1、2、3、6、12個月復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲，未見復(fù)發(fā)。其余139例患者均痊愈出院，住院時間：3~5 d，平均3.6d。隨訪3月未見DVT。

3討論

DVT發(fā)病機制源于三大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生DVT幾率較高，尤其是高危因素較多的老年患者，根據(jù)文獻報道，其發(fā)生率約為7%~45%[3-5]，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。DVT最危險的并發(fā)癥是血栓脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞，肺栓塞發(fā)生突然，搶救成功率低，病死率極高[1，6]。采用綜合措施預(yù)防DVT是目前常用推薦治療方案，對危險因素較多的老年患者尤其適用。本研究結(jié)果表明，通過綜合預(yù)防措施，140例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)老年患者僅1例發(fā)生血栓，發(fā)生率0.7%，預(yù)防效果明顯。

腹腔鏡手術(shù)時所建立的二氧化碳?xì)飧箍墒垢箖?nèi)壓超過下肢靜脈血液回流的壓力，從而使靜脈血流動力學(xué)發(fā)生顯著改變，尤其是頭高足低位時，下肢血流瘀滯更為明顯。腹腔鏡手術(shù)時監(jiān)測顯示，當(dāng)氣腹壓力達14.0 mmHg時股靜脈的壓力由充氣前10.2 mmHg增加至18.2 mmHg左右，血流速度由充氣前的24.9 cm·s-1降至18.5 cm·s-1左右，且充氣時間越長，壓力越高，下腔靜脈的阻力越大。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)為顯露術(shù)野，二氧化碳?xì)飧箟毫σ话阍?2~15 mmHg之間，減低二氧化碳?xì)飧箟毫χ?0~12 mmHg之間既不影響手術(shù)視野，亦能降低下肢靜脈回流阻力[2，8]，進而減少下肢靜脈血液瘀滯。同時，體位對氣腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈回流也存在顯著影響，腹腔鏡手術(shù)時一般通行“頭高足低左傾”體位，而我們在術(shù)中應(yīng)用“反折刀”體位，避免了下肢的下垂，從而減輕了因體位和重力引起的下肢靜脈回流阻力。腹腔鏡膽囊切除術(shù)時使用電凝切鉤、電凝鏟等會作用于手術(shù)區(qū)域的組織血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能遭到破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌某些蛋白質(zhì)分子標(biāo)志物如血小板活化因子(PAF)、纖維連接-Pro和P-選擇素等，啟動血小板活化、黏附及聚集功能，最終在血管內(nèi)形成血液栓子[2，4]。術(shù)中降低電鉤功率為30 W左右，減少對微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凝血因子產(chǎn)生，可減低DVT幾率[2，10]。低分子肝素鈣是低分子肝素的鈣鹽，具有較好的抗凝作用，本組有血栓高危因素患者術(shù)后d 1開始皮下注射低分子肝素鈣，未引起明顯的切口出血及腹腔創(chuàng)面出血，可作為安全用藥。圍手術(shù)期早期下床活動，同時由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者行下肢肌肉鍛煉，以及應(yīng)用電動按摩器按摩下肢肌肉和穴位對預(yù)防DVT非常重要，既可通過按摩、鍛煉形式保持下肢肌力，又能促進下肢血液循環(huán)，保持血液回流暢通，有助預(yù)防血栓形成。

綜上，圍手術(shù)期多方法綜合應(yīng)用能有效預(yù)防老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后DVT，綜合措施的實施強調(diào)早期且有效，可使DVT發(fā)生率大幅下降，減少圍手術(shù)期的突然死亡，降低醫(yī)療風(fēng)險。

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