趙蓮蓮，同 軍，趙春艷，張卓梅，孔令丹

腹部切口愈合不良是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～10%[1]，其原因包括切口脂肪液化、積液、化膿性感染等。隨著人們生活水平的提高，手術(shù)中肥胖、糖尿病人群不斷增多，再加上電刀的廣泛應(yīng)用，無(wú)疑增加了切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[2]。傳統(tǒng)切口愈合不良的處理主要是對(duì)切口進(jìn)行敞開(kāi)、清創(chuàng)、引流等，本研究嘗試采用液體德賽恩敷料治療腹部切口愈合不良，取得較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取武警總醫(yī)院2008-03至2011-02手術(shù)后腹部切口愈合不良43例為對(duì)照組，年齡23～64歲，平均（42.8±12.6）歲，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.5±2.1），均為擇期傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者，包括：全子宮切除術(shù)12例，子宮肌瘤剔除術(shù)8例，單側(cè)輸卵管妊娠物取出術(shù)2例，剖宮產(chǎn)手術(shù)8例，卵巢腫瘤剝除術(shù)3例，惡性腫瘤行全子宮、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)10例；其中合并糖尿病10例，肥胖6例，使用電刀27例。選取武警總醫(yī)院2011-03至2014-10手術(shù)后腹部切口愈合不良43例為試驗(yàn)組，年齡25～65歲，平均（40.7±10.9）歲，平均BMI為（25.3±1.9），均為擇期傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者，包括：全子宮切除術(shù)14例，子宮肌瘤剔除術(shù)者9例，單側(cè)輸卵管妊娠物取出術(shù)1例，剖宮產(chǎn)手術(shù)8例，卵巢腫瘤剝除術(shù)2例，惡性腫瘤行全子宮、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)9例；其中合并糖尿病10例，肥胖5例，使用電刀34例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及凝血功能障礙。入選標(biāo)準(zhǔn)：病程≥7 d，年齡≤65歲，切口不愈長(zhǎng)度≤18 cm，切口裂開(kāi)深度≤肌肉層。兩組數(shù)據(jù)在年齡、性別、原發(fā)病、合并癥等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng) 于患者切口處取材作細(xì)菌培養(yǎng)，如細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，且患者伴有發(fā)熱、切口紅腫疼痛、滲出物混濁、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高則為感染切口，相反細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，患者無(wú)發(fā)熱、滲出物清亮為無(wú)感染切口，由此統(tǒng)計(jì)出試驗(yàn)組無(wú)感染切口共33例，感染切口10例；對(duì)照組無(wú)感染切口33例，感染切口10例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.76，P＞0.05）。

1.3 治療方法 首先治療原發(fā)病，積極控制血糖，糾正貧血及低蛋白血癥，并合理使用抗生素[3]。

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)換藥方法治療，對(duì)滲液少的無(wú)感染切口，每日輕柔擠出滲液后，碘伏棉球消毒后外敷無(wú)菌紗布；對(duì)滲液較多的感染性切口，清除線(xiàn)頭及壞死組織后，每天用碘伏、生理鹽水充分清洗，凡士林油紗條引流，待切口滲液減少、新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后，以蝶形膠布對(duì)合拉攏切口，換藥1～2次/d，待滲出減少、肉芽組織形成時(shí)減少換藥頻率。

1.3.2 試驗(yàn)組 對(duì)滲液少的無(wú)感染切口，每日輕柔擠出滲液，碘伏棉球消毒后，表面噴灑適量液體德賽恩敷料（美國(guó)Oculus公司），外敷無(wú)菌紗布；對(duì)滲液較多的感染性切口，清除線(xiàn)頭及壞死組織后，每天用碘伏、生理鹽水充分清洗，對(duì)潛行腔隙則用20 ml注射器抽取生理鹽水充分沖洗后，敷以液體德賽恩敷料浸濕的敷料（美國(guó)Oculus公司），外敷無(wú)菌紗布包裹，根據(jù)敷料滲濕情況隨時(shí)更換敷料。待切口滲液減少、新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后，以蝶形膠布對(duì)合拉攏切口，換藥1～2次/d，待滲出減少、肉芽組織形成時(shí)減少換藥頻率。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 切口愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所編印的《醫(yī)院感染檢測(cè)指南》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。切口完全愈合：切口無(wú)分泌物，無(wú)紅、腫、熱、痛，患者無(wú)發(fā)熱，愈合良好；顯效：切口基本愈合，無(wú)紅腫滲出；有效：傷口變淺，紅腫明顯減輕；無(wú)效：治療前后切口無(wú)變化?？傆行?[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及率描述，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法；計(jì)量資料用 描述，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 經(jīng)過(guò)一個(gè)療程（10 d）的治療后，試驗(yàn)組總有效率為97.67%，對(duì)照組為83.72%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)比較（n=43）

2.2 愈合時(shí)間比較 無(wú)感染切口類(lèi)型試驗(yàn)組平均治愈時(shí)間短于對(duì)照組[（10.36±0.34） d vs （12.58±0.37） d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.427，P＜0.001）；感染切口類(lèi)型試驗(yàn)組平均治愈時(shí)間同樣短于對(duì)照組[（12.80±0.25）d vs （17.50±0.34） d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.112，P＜0.001）。

3 討 論

開(kāi)腹手術(shù)后切口愈合不良是婦產(chǎn)科手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，除感染、傷口殘留物、血運(yùn)差、術(shù)中使用電刀及縫合不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懲?，還受肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、腫瘤等全身性疾病影響手術(shù)切口愈合[5]。

脂肪液化是指手術(shù)切口處脂肪細(xì)胞無(wú)菌性壞死、破裂后脂滴流出，在切口內(nèi)形成一定量的液態(tài)脂肪，并伴有局部細(xì)胞的無(wú)菌性炎性反應(yīng)，術(shù)后3～10 d切口有黃色液體滲出或擠壓切口局部可流出黃色滲液[6]。脂肪液化易發(fā)生于肥胖患者[7]，由于其皮下脂肪層厚，血運(yùn)較差，同時(shí)高頻電刀切開(kāi)組織時(shí)產(chǎn)生的高溫可造成脂肪細(xì)胞壞死，電凝使毛細(xì)血管栓塞，導(dǎo)致血運(yùn)較差的脂肪組織進(jìn)一步發(fā)生循環(huán)障礙，形成脂肪液化[8]。對(duì)于患有惡性腫瘤的患者術(shù)前采用了放療和化療治療措施，化療可抑制細(xì)胞分裂和蛋白合成，減弱切口局部纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞增殖，而放療可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜炎，影響血運(yùn)，繼而影響傷口的愈合。有些患者切口愈合不良找不到具體的原因，可能與醫(yī)師的縫合技術(shù)有關(guān)，術(shù)中縫合過(guò)緊、過(guò)密均可造成切口局部血運(yùn)障礙，Khorgami等[9]提出縫線(xiàn)對(duì)皮下組織的切割壓榨使脂肪組織缺血壞死，反而導(dǎo)致切口脂肪液化，縫合技術(shù)不佳會(huì)造成死腔，加之由于皮膚被縫合后脂肪液化產(chǎn)生的滲液無(wú)法自切口滲出，積聚在切口內(nèi)一定時(shí)間后即引起化膿性感染。另外，過(guò)多的線(xiàn)頭留置在皮下脂肪層，容易出現(xiàn)組織的排異反應(yīng)，線(xiàn)頭的縫隙容易隱藏細(xì)菌，也增加了感染率，導(dǎo)致切口的愈合不良[10]。

從本研究的結(jié)果可見(jiàn)，感染切口與無(wú)感染切口的試驗(yàn)組愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，即德賽恩噴灑切口后，愈合時(shí)間明顯縮短。常規(guī)換藥要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間才能愈合，有時(shí)也不能完全愈合，常留有竇道，使切口經(jīng)久不愈合[11]。德賽恩液體敷料可誘導(dǎo)血管擴(kuò)張，而且與成纖維細(xì)胞和肉芽組織具有確鑿的生物相容性，可在局部形成高氧環(huán)境，間接增加創(chuàng)面周?chē)貉h(huán)，有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。1962年Winter[12]提出了濕性愈合的理論，發(fā)現(xiàn)在濕潤(rùn)環(huán)境下上皮細(xì)胞更易移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層并快速地增長(zhǎng)，不但可以提高上皮細(xì)胞的爬行度，促進(jìn)傷口的愈合，同時(shí)可減少更換敷料時(shí)對(duì)傷口的再損傷。而采用德賽恩液體敷料濕敷，遵循了這一原理[13]，創(chuàng)造適度濕潤(rùn)環(huán)境，為肉芽組織生長(zhǎng)提供合適的環(huán)境，減少了換藥次數(shù)，縮短了換藥時(shí)間[14,15]。另外，德賽恩還有抗感染的作用，是一種新型、廣譜殺菌劑，主要成分為多種氧氯化合物，可模仿人體嗜中性粒細(xì)胞的作用，吞噬、溶解、吸收致病微生物，發(fā)揮抗炎作用。其抗菌譜廣，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、海氏腸球菌、傷寒沙門(mén)氏菌、脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、流感嗜血桿菌、克雷伯肺炎菌、騰黃微球菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷桿菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、化膿性葡萄球菌、假單細(xì)胞綠膿桿菌、結(jié)核桿菌、枯萎桿菌、白色念珠菌、須瘡蘚茵、人類(lèi)免疫缺陷病毒I型（human immunodeficiency virus type I ，HIV-I）、腺病毒、手足口?。℉and, foot and mouthdisease, HFMD）等均有較強(qiáng)的殺滅作用。

綜上所述，德賽恩敷料對(duì)切口無(wú)刺激性，不良反應(yīng)少，治療切口感染效果好，能明顯促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快切口愈合，而且簡(jiǎn)便、易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王德炳. 克氏外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000:276-278.

[2]智 勇. 肥胖病人腹部切口脂肪液化的原因和處理[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2008, 10（1）: 28-29.

[3]朱建昌，張 波. 腹部手術(shù)切口脂肪液化的原因與防治[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2008, 46（12）: 35-36.

[4]賈淑梅. 臨床醫(yī)院感染手冊(cè)[M]. 西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社, 1999: 228-231.

[5]Guo S, Dipietro L A. Factors affecting wound healing [J]. J Dent Res, 2010, 89（3）: 219-229.

[6]張永強(qiáng), 楊自權(quán), 衛(wèi)小春. 手術(shù)切口脂肪液化原因分析[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2010, 16（8）:596-598.

[7]楊麗娟. 腹部切口脂肪液化的診療分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009, 6（21）: 176.

[8]章安慶. 外科手術(shù)切口脂肪液化的原因和防治[J]. 腹部外科, 2004, 17（5）: 300-301.

[9]Khorgami Z, Shoar S, Laghaie B, et a1. Prophylactic retention sutures in midline laparotomy in high-risk patients for wound dehiscence：A randomized controlled trial [J]. J Surg Res, 2013, 180（2）: 238-243.

[10]周亞?wèn)|, 劉曉晨, 豆發(fā)福, 等. 腹部切口脂肪液化和感染的處理體會(huì)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2011, 14（9）:749-751.

[11]王 娟, 陳 倩. 腹部切口愈合不良40例臨床觀察[J].北方藥學(xué), 2011, 8（11）: 33.

[12]Winter G D. Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig [J]. J Wound Care, 1995, 4（8）: 366-367.

[13]王 珊. 濕性敷料在慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床護(hù)理雜志, 2012, 11（3）: 60-62.

[14]唐云飛. 德賽恩液體敷料治療放射性皮膚損傷的療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2012, 6（24）: 93-94

[15]寧方剛, 張國(guó)安. 德賽恩治療深Ⅱ度燒傷的療效觀察[J]. 中國(guó)新藥雜志, 2008, 17（8）: 691-692.