盧學(xué)法

【摘要】目的旨在觀察丙泊酚復(fù)合地佐辛用于中老年無痛清宮術(shù)的效果及其安全性和可行性。方法選擇門診ASAⅠ～Ⅱ級絕經(jīng)后子宮出血并自愿接受靜脈無痛清宮患者30例為A組，不接受無痛清宮患者30例為B組；A組靜脈緩慢注射地佐辛（0.04g/kg）與丙泊酚（0.8～1.0mg/kg）；監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及血氧飽和度（SpO2）；按優(yōu)、良、差三級進(jìn)行止痛效果評定。結(jié)果術(shù)中A組MAP、HR有輕度下降，但與麻醉前比較無顯著差異（P>0.05），RR及SpO2均較麻醉前明顯降低（P<0.05）；B組MAP有明顯升高，RR、HR較術(shù)前增快與術(shù)前比較有顯著差異（P<0.05）；SpO2較術(shù)前比較無顯著差異（P>0.05）。術(shù)中A組竇性心動過速為0例，B組為20例，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）；竇緩A組為2例，B組為1例，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）； 室性早搏A組0例，B組為6例，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）；ST、T改變A組為2例，B組為10例，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）；A組止痛優(yōu)良率100%，B組止痛優(yōu)良率60%，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論丙泊酚復(fù)合地佐辛用于中老年人無痛清宮術(shù)，可為無痛清宮提供安全可靠的止痛，且術(shù)中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少；但麻醉藥可抑制呼吸及循環(huán)，須有嚴(yán)格的呼吸循環(huán)管理。

【關(guān)鍵詞】丙泊酚；地佐辛；無痛清宮

【中圖分類號】R713.4+1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

人工診斷性清宮術(shù)是絕經(jīng)后子宮出血主要的檢查診斷措施，中老年人多伴有系統(tǒng)疾病，由于手術(shù)刺激及擔(dān)心手術(shù)痛疼增加了老年人突發(fā)心血管意外的可能性。目前臨床上已廣泛用于年輕人無痛人工流產(chǎn)清宮技術(shù)，麻醉醫(yī)師由于擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)意外，不愿意實施無痛麻醉。本文旨在觀察丙泊酚復(fù)合地佐辛用于中老年人無痛人工清宮的可行性和安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科門診ASAI～I(xiàn)I級人工清宮術(shù)病例60例， 年齡49～75歲，既往無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、無急性上呼吸道感染及丙泊酚過敏史。自愿接受靜脈麻醉并簽署知情同意書行無痛人工清宮術(shù)病例30例為A組，其余為B組，A組平均年齡（60.2±4.1）歲，平均體重（61.2±9.6）kg；B組平均年齡（59.8±4.3）歲，平均體重（59.4±8.7）kg。兩組患者年齡、體重及合并疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均無術(shù)前用藥且術(shù)前禁食6～10h，入室后常規(guī)開放前臂靜脈以平衡鹽液維持，詢問患者既往血壓史，接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2），呼吸頻率（RR）、血壓（BP）等各項參數(shù)，同時面罩給氧2～4L/min。60例患者均為同一麻醉醫(yī)師操作完成，先將地佐辛（0.04g/kg）靜脈緩慢注射，再待術(shù)者消毒完成開始鋪巾時，先按20ml/min的速度推注1%丙泊酚（0.8～1.0mg/kg），觀察患者是否出現(xiàn)呼之無反應(yīng)、睫毛反射消失及血壓變化；并根據(jù)麻醉前血壓預(yù)防性靜注麻黃堿6mg（麻醉前血壓高于患者既往血壓20%者除外），若病人有反應(yīng)再靜脈適當(dāng)追加丙泊酚2～5ml，行人工清宮手術(shù)。術(shù)中根據(jù)病人的反應(yīng)，靜脈適當(dāng)追加丙泊酚2～5ml維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜至手術(shù)結(jié)束。記錄術(shù)前10min至蘇醒10min后的MAP、HR、RR、SpO2以及心電圖變化。手術(shù)中如血壓低于基礎(chǔ)值20%給予麻黃堿6～12mg；心率慢于50次/分，給予阿托品0.25～0.5mg；SPO2低于90%，予托下頜或面罩輔助通氣，其他病情對癥處理。止痛效果分級： ①優(yōu)：未感覺痛疼、無或輕微肢體活動；②良：感覺可忍耐的痛疼及或伴有不影響手術(shù)操作的肢體活動；③差：感覺劇痛強(qiáng)忍或伴有肢體活動劇烈、影響手術(shù)操作。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P值<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析可以看出，患者在給藥后2min、手術(shù)開始后1min，A組MAP、HR有輕度下降，但與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而RR及SpO2均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），其中有8例出現(xiàn)一過性呼吸抑制，給予托下頜或面罩輔助呼吸后改善，B組MAP有明顯升高，RR、HR較術(shù)前增快與術(shù)前比較有顯著差異（P<0.05）；SpO2均較術(shù)前比較無顯著差異（P>0.05）。見表1。

3. 討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們生活質(zhì)量的提高，無痛技術(shù)在婦科門診的應(yīng)用越來越廣泛，但由于老年人伴隨多種疾病，雖然現(xiàn)在有了新麻醉藥物的出現(xiàn)及監(jiān)測技術(shù)提高，麻醉醫(yī)師還是擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)意外，不愿意實施無痛麻醉。人工診斷性清宮術(shù)是絕經(jīng)后子宮出血主要的檢查診斷措施，老年人發(fā)生宮頸糜爛，宮頸口狹窄的情況多見，增加了手術(shù)難度，同時擴(kuò)張宮頸口引起的痛疼也較嚴(yán)重；且常伴有高血壓、冠心病等心血管疾病，患者因心臟代償功能降低， 在手術(shù)檢查刺激下， 植物神經(jīng)興奮，可引起心動過速、血壓升高、折返性心律失常、心肌缺血甚而導(dǎo)致心肌梗死[1]。本研究非無痛組MAP有明顯升高，RR、HR較術(shù)前增快與術(shù)前比較有顯著差異（P<0.05），符合上述情況。在應(yīng)急狀態(tài)下， 高血壓病還易導(dǎo)致腦卒中；另外，由于害怕手術(shù)引起的痛疼及對疾病本身的擔(dān)憂，也可引起心率增快，增加心臟耗氧量，增加老年人突發(fā)心血管意外的可能性，故應(yīng)認(rèn)識到實施無痛麻醉的重要性。

無痛檢查技術(shù)常用藥物為丙泊酚，丙泊酚作為新型靜脈麻醉藥，是臨床上常用的倍受推崇的可控性強(qiáng)的靜脈麻醉藥，具有速效、短效、持續(xù)輸注后無蓄積作用，且有抗嘔吐、毒性小等特點，這些優(yōu)點均適合老年人使用[2-4]；由于其鎮(zhèn)痛作用弱，以致不能減輕手術(shù)的疼痛[2]，單獨使用需加大劑量才能達(dá)到滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，因此對呼吸、循環(huán)產(chǎn)生抑制作用，呼吸暫停較為常見[5]。

地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要通過激動κ、π受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對u受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的u受體依賴，在人體內(nèi)吸收迅速，分布廣，半衰期長。故其鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時間長，因其對u受體具有激動和拮抗雙重作用，使其呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低；因地佐辛不產(chǎn)生典型的u受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生[3]；地佐辛對受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。地佐辛與丙泊酚聯(lián)合使用可產(chǎn)生良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少了丙泊酚用量，減輕了丙泊酚對心血管負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用及對外周血管的直接擴(kuò)張作用，從而減少了血壓下降、心率減低等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。麻醉過程中患者生命體征更加平穩(wěn)，丙泊酚與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可降低丙泊酚的用量，蘇醒質(zhì)量好，同時有良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。

本研究也證實無痛組有短暫呼吸次數(shù)減慢和或呼吸暫停8例，但一般不超過30秒，給予托下頜或面罩輔助呼吸后即改善。老年人術(shù)中保持循環(huán)穩(wěn)定非常重要，是防止術(shù)中心腦血管意外的關(guān)鍵，由于丙泊酚及地佐辛都對心血管系統(tǒng)有抑制作用，中老年人麻藥耐受較年輕人明顯降低，丙泊酚誘導(dǎo)一定要從小劑量開始，我們先按丙泊酚（0.8～1.0mg/kg）推注，觀察患者意識及血壓變化后再決定是否追加丙泊酚劑量，防止麻藥過量造成血壓下降；對于麻醉前血壓不高于患者既往血壓20%者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用小劑量麻黃堿對抗丙泊酚及地佐辛對心血管系統(tǒng)的抑制作用，可預(yù)防血壓及心率的降低；無痛組心血管系統(tǒng)更平穩(wěn)，并發(fā)癥顯著少于非無痛組。由于有良好的麻醉作用，患者無痛苦且減少了心血管系統(tǒng)的異常變化，降低了中老年人突發(fā)心血管意外的可能性。無痛組所有患者均蘇醒良好，由于地佐辛的鎮(zhèn)痛作用，患者術(shù)后也無明顯痛疼。

通過我們觀察丙泊酚復(fù)合地佐辛用于中老年人無痛清宮術(shù)，可為清宮患者提供安全保障及可靠的止痛，且術(shù)中心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定且并發(fā)癥少；但麻醉藥可抑制呼吸及循環(huán)，須有嚴(yán)格的呼吸循環(huán)管理。

參考文獻(xiàn)

[1]張景萍.芬太尼聯(lián)合丙泊酚在高齡患者無痛胃鏡檢查及治療中的不良反應(yīng)及處理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（17）：145-146.

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[5]莊心良，曾因明，陳伯.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：481

[6]VanNatta ME，Rex DK.Propofol aione titrated to sedation versus p-ropofol in combination with opioids and/or benzodr azepines and ti-trated to moderate sedation for cdonoscopy[J].Am J Gastroenterol，2006，101（10）：2209.

地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要通過激動κ、π受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對u受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的u受體依賴，在人體內(nèi)吸收迅速，分布廣，半衰期長。故其鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時間長，因其對u受體具有激動和拮抗雙重作用，使其呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低；因地佐辛不產(chǎn)生典型的u受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生[3]；地佐辛對受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。地佐辛與丙泊酚聯(lián)合使用可產(chǎn)生良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少了丙泊酚用量，減輕了丙泊酚對心血管負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用及對外周血管的直接擴(kuò)張作用，從而減少了血壓下降、心率減低等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。麻醉過程中患者生命體征更加平穩(wěn)，丙泊酚與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可降低丙泊酚的用量，蘇醒質(zhì)量好，同時有良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。

本研究也證實無痛組有短暫呼吸次數(shù)減慢和或呼吸暫停8例，但一般不超過30秒，給予托下頜或面罩輔助呼吸后即改善。老年人術(shù)中保持循環(huán)穩(wěn)定非常重要，是防止術(shù)中心腦血管意外的關(guān)鍵，由于丙泊酚及地佐辛都對心血管系統(tǒng)有抑制作用，中老年人麻藥耐受較年輕人明顯降低，丙泊酚誘導(dǎo)一定要從小劑量開始，我們先按丙泊酚（0.8～1.0mg/kg）推注，觀察患者意識及血壓變化后再決定是否追加丙泊酚劑量，防止麻藥過量造成血壓下降；對于麻醉前血壓不高于患者既往血壓20%者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用小劑量麻黃堿對抗丙泊酚及地佐辛對心血管系統(tǒng)的抑制作用，可預(yù)防血壓及心率的降低；無痛組心血管系統(tǒng)更平穩(wěn)，并發(fā)癥顯著少于非無痛組。由于有良好的麻醉作用，患者無痛苦且減少了心血管系統(tǒng)的異常變化，降低了中老年人突發(fā)心血管意外的可能性。無痛組所有患者均蘇醒良好，由于地佐辛的鎮(zhèn)痛作用，患者術(shù)后也無明顯痛疼。

通過我們觀察丙泊酚復(fù)合地佐辛用于中老年人無痛清宮術(shù)，可為清宮患者提供安全保障及可靠的止痛，且術(shù)中心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定且并發(fā)癥少；但麻醉藥可抑制呼吸及循環(huán)，須有嚴(yán)格的呼吸循環(huán)管理。

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地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要通過激動κ、π受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對u受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的u受體依賴，在人體內(nèi)吸收迅速，分布廣，半衰期長。故其鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時間長，因其對u受體具有激動和拮抗雙重作用，使其呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低；因地佐辛不產(chǎn)生典型的u受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生[3]；地佐辛對受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。地佐辛與丙泊酚聯(lián)合使用可產(chǎn)生良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少了丙泊酚用量，減輕了丙泊酚對心血管負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用及對外周血管的直接擴(kuò)張作用，從而減少了血壓下降、心率減低等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。麻醉過程中患者生命體征更加平穩(wěn)，丙泊酚與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可降低丙泊酚的用量，蘇醒質(zhì)量好，同時有良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。

本研究也證實無痛組有短暫呼吸次數(shù)減慢和或呼吸暫停8例，但一般不超過30秒，給予托下頜或面罩輔助呼吸后即改善。老年人術(shù)中保持循環(huán)穩(wěn)定非常重要，是防止術(shù)中心腦血管意外的關(guān)鍵，由于丙泊酚及地佐辛都對心血管系統(tǒng)有抑制作用，中老年人麻藥耐受較年輕人明顯降低，丙泊酚誘導(dǎo)一定要從小劑量開始，我們先按丙泊酚（0.8～1.0mg/kg）推注，觀察患者意識及血壓變化后再決定是否追加丙泊酚劑量，防止麻藥過量造成血壓下降；對于麻醉前血壓不高于患者既往血壓20%者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用小劑量麻黃堿對抗丙泊酚及地佐辛對心血管系統(tǒng)的抑制作用，可預(yù)防血壓及心率的降低；無痛組心血管系統(tǒng)更平穩(wěn)，并發(fā)癥顯著少于非無痛組。由于有良好的麻醉作用，患者無痛苦且減少了心血管系統(tǒng)的異常變化，降低了中老年人突發(fā)心血管意外的可能性。無痛組所有患者均蘇醒良好，由于地佐辛的鎮(zhèn)痛作用，患者術(shù)后也無明顯痛疼。

通過我們觀察丙泊酚復(fù)合地佐辛用于中老年人無痛清宮術(shù)，可為清宮患者提供安全保障及可靠的止痛，且術(shù)中心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定且并發(fā)癥少；但麻醉藥可抑制呼吸及循環(huán)，須有嚴(yán)格的呼吸循環(huán)管理。

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