首都醫(yī)科大學(xué)附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (北京 102401)

張 鐵 韓麗萍 薄文偉 胡 毅 楊海鵬 楊文順

腹內(nèi)疝CT診斷的探討

首都醫(yī)科大學(xué)附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (北京 102401)

張 鐵 韓麗萍 薄文偉 胡 毅 楊海鵬 楊文順

目的加強(qiáng)對(duì)腹內(nèi)疝CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高腹內(nèi)疝的CT診斷水平。方法回顧性分析16例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腹內(nèi)疝患者的臨床及CT資料。結(jié)果16例術(shù)前CT檢查均表現(xiàn)為小腸梗阻，6例發(fā)生絞窄。10例術(shù)前考慮為腹內(nèi)疝。術(shù)后證實(shí)16例患者均有腹內(nèi)疝，其中大網(wǎng)膜裂孔疝1例，腸系膜裂孔疝3例，盲腸周圍疝1例，腸粘連束帶內(nèi)疝10例，胃切除術(shù)吻合口后疝1例。各型腹內(nèi)疝CT的共有征象和個(gè)體征象與手術(shù)結(jié)果存在相關(guān)性。結(jié)論仔細(xì)察查CT圖像上小腸的走行及梗阻部位的形態(tài)，可以對(duì)本病給予明確診斷或提示。

腹內(nèi)疝; 腸梗阻; 計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）

腹內(nèi)疝發(fā)病率較低，為小腸梗阻的一個(gè)少見病因。腹內(nèi)疝易合并腸絞窄及缺血，致死率較高，因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要，但由于缺乏特異性癥狀和體征，而且多與性別及年齡無(wú)關(guān)，其術(shù)前診斷困難，由于CT的廣泛應(yīng)用，腹內(nèi)疝的CT診斷已逐漸被引起重視，術(shù)前是否能夠正確做出診斷，直接關(guān)系到患者的生命及預(yù)后。本文通過對(duì)16例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腹內(nèi)疝患者的臨床及CT資料進(jìn)行回顧性分析，加強(qiáng)對(duì)腹內(nèi)疝CT 表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高腹內(nèi)疝的CT診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集我院2010年1月至2013年12月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的16例腹內(nèi)疝患者的臨床及CT資料，其中男性6例，女性10例，年齡19～76歲，平均年齡45.6歲，8例既往有腹、盆腔手術(shù)史，手術(shù)后距檢查時(shí)間為1～18年，就診時(shí)間均為發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)，臨床癥狀均有腹痛，伴有嘔吐者11例，嘔吐物均為胃內(nèi)容物，伴停止排氣排便者9例。入院查體：所有患者均有腹部壓痛，4例腸鳴音亢進(jìn)，5例腸鳴音消失，3例可觸及腹部包塊，10例臨床診斷為腸梗阻。

1.2 檢查方法16例患者均使用飛利浦Brilliance 64層螺旋CT機(jī)行軸位薄層容積掃描。患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)為管電壓120KV，管電流333mA，層厚0.625mm，螺距1.109，探測(cè)器組合選擇64mm×0.625mm，平掃13例，增強(qiáng)掃描3例，其中，增強(qiáng)掃描要求：采用高壓注射器，靜脈團(tuán)注碘海醇80～100mml，流速3ml/s，行動(dòng)脈期(40s)、門靜脈期(100s)、平衡期(180s)三期掃描。

1.3 圖像分析將圖像的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，層厚2mm，間隔2mm，并進(jìn)行MPR重組，1例進(jìn)行腸系膜動(dòng)脈MIP重組。

2 結(jié) 果

手術(shù)證實(shí)16例腸梗阻患者均有腹內(nèi)疝，6例發(fā)生絞窄。腹內(nèi)疝的類型包括大網(wǎng)膜裂孔疝1例，腸系膜裂孔疝3例，盲腸周圍疝1例，腸粘連束帶內(nèi)疝10例，胃切除術(shù)吻合口后疝1例。其中11例患者行單純性疝松解術(shù)，1例患者松解后腸管恢復(fù)血供，5例患者因小腸壞死而行小腸部分切除及腸吻合術(shù)，10例患者伴有腹腔積液，行吸凈滲液、沖洗腹腔和對(duì)癥治療?；仡櫺苑治?6例患者的術(shù)前CT表現(xiàn)：其中4例患者可見“假腫瘤”征(圖1)，CT表現(xiàn)為含有軟組織、液體及脂肪的混雜密度腫塊，5例患者術(shù)前CT可見疝口(圖1、2)，CT表現(xiàn)為一段腸管移位并疝入某一狹窄的孔隙或區(qū)域，疝入的腸管扭曲、移位、聚集，近端腸管表現(xiàn)為梗阻征象，相對(duì)應(yīng)的腸系膜血管亦受牽拉、移位、拉伸、扭曲，16例腹內(nèi)疝患者中有4例合并有腸扭轉(zhuǎn)，腸扭轉(zhuǎn)患者CT表現(xiàn)為腸管和腸系膜血管的“漩渦征”(圖2)，即腸管圍繞某一點(diǎn)呈螺旋狀排列而形成漩渦樣表現(xiàn)，相應(yīng)的腸系膜血管亦隨著旋轉(zhuǎn)的腸管呈漩渦樣改變(圖 3-4)，緊鄰漩渦處的腸管呈“鳥喙征”，表現(xiàn)為漩渦處的輸入端腸管和輸出端腸管由于積液，緊鄰漩渦處的腸管呈鳥嘴樣改變(圖5)，有6例患者合并腸絞窄，術(shù)前3例行增強(qiáng)掃描，CT表現(xiàn)為絞窄的腸管強(qiáng)化幅度減弱，腸壁增厚水腫，并伴有腹腔積液(圖6)。

3 討 論

腹內(nèi)疝是指腹內(nèi)臟器，特別是小腸，進(jìn)入腹膜腔的正?；虍惓？椎赖母共考膊?，是急腹癥的重要原因之一，臨床上少見，發(fā)病率為0.2%～0.9%，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[1]。根據(jù)發(fā)生部位，Takeyama[2]提出腹內(nèi)疝的傳統(tǒng)分型，Manamann和Morton做了臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：常見的腹內(nèi)疝包括十二指腸旁疝(53%)、盲腸周圍疝(13%)、網(wǎng)膜孔疝或Winslow孔疝(8%)、腸系膜裂孔疝(8%)、乙狀結(jié)腸周圍疝(6%)、吻合口后方疝(5%)。此外，尚有較少見的大網(wǎng)膜裂孔疝(1%～4%)及發(fā)生在盆腔的膀胱上疝、子宮闊韌帶疝、Douglas窩疝等。近年來(lái)，隨著肝移植、胃分流術(shù)等外科手術(shù)的增加，手術(shù)引起腹內(nèi)疝的發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)[3]。本組，8例患者既往有腹、盆腔手術(shù)史。

腹內(nèi)疝患者多數(shù)以急性腹痛入院，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多為腹痛、腹脹等癥狀，查體有時(shí)可觸及固定包塊或固定壓痛、反跳痛，腸鳴音大多減弱或消失，若病情進(jìn)展較快，將出現(xiàn)腹腔積液，腸絞窄，腸壞死及腸穿孔和腹膜炎，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至死亡，所以術(shù)前越早診斷病因，越早手術(shù)，越能減少腸壞死及腸穿孔的發(fā)生，因此影像科醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)腹內(nèi)疝CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高腹內(nèi)疝的CT診斷水平，能準(zhǔn)確而及時(shí)的指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案，是減少患者腸壞死甚至休克、死亡的關(guān)鍵。

圖1 “假腫瘤”征及疝口，左下腹含軟組織、液體及脂肪的混雜密度腫塊，箭頭顯示疝口，疝入處腸管受壓變窄，局部腸管聚集、移位。圖2 MPR清晰顯示腸管的“漩渦征”及疝口（箭頭示）。圖3-4 圖3為腸系膜血管的漩渦樣改變，腸系膜腫脹、脂肪結(jié)構(gòu)紊亂，腸系膜血管扭曲、移位（箭頭示）；圖4為腸系膜動(dòng)脈MIP圖像，顯示腸系膜血管旋轉(zhuǎn)。圖5 疝入的腸管明顯狹窄，緊鄰漩渦處的腸管呈“鳥喙征”（箭頭示），腸壁水腫，手術(shù)證實(shí)為腸系膜根部與子宮前壁粘連的索帶致回腸內(nèi)疝，小腸發(fā)黑壞死，切除壞死小腸約75cm。圖6 腸系膜裂孔疝伴腸扭轉(zhuǎn)，腸絞窄壞死，細(xì)箭頭示疝入的腸管腸壁強(qiáng)化減弱，粗箭頭示正常的腸管，手術(shù)證實(shí)為小腸系膜根部5cm長(zhǎng)系膜裂孔，部分空腸及大部分回腸疝入腸系膜后方，部分小腸發(fā)黑壞死，切除壞死小腸100cm。圖7 腸壁增厚、水腫，呈同心圓或炸面包圈樣改變。

通過對(duì)本組資料進(jìn)行回顧性分析，并且復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，將腹內(nèi)疝的CT表現(xiàn)歸納為以下幾點(diǎn)：(1)“假腫瘤”征及占位效應(yīng)，由于閉袢腸管扭曲進(jìn)入疝囊內(nèi)，腸管內(nèi)容物不能排至遠(yuǎn)端腸管，致使閉袢腸管迅速擴(kuò)張，并出現(xiàn)大量滲出液，相應(yīng)的腸系膜及血管亦隨腸管進(jìn)入疝囊，從而形成含有軟組織、液體及脂肪的混雜密度腫塊，即“假腫瘤”征，鄰近的結(jié)構(gòu)因受壓而移位。(2)疝口：本組病例中有5例CT發(fā)現(xiàn)了內(nèi)疝疝口，因此可以確定腸梗阻的原因是由腹內(nèi)疝所致，故仔細(xì)觀察圖像并尋找梗阻點(diǎn)是否有疝口至關(guān)重要，但由于腹膜或網(wǎng)膜間隙在CT圖像上不能直接顯示，內(nèi)疝形成后CT僅能顯示腸管及相應(yīng)腸系膜血管走行異常，間接顯示出內(nèi)疝的疝口，所以要通過間接征象發(fā)現(xiàn)疝口，如梗阻處的腸管形態(tài)有扭曲、牽拉或移位等改變，梗阻點(diǎn)附近的的腸管突然變窄，呈“鳥嘴狀”改變，周圍有血管或其他腸管壓迫，腸系膜血管有伴隨狹窄的腸管向某處牽拉或聚集甚至旋轉(zhuǎn)等，則此次有可能即為疝口。發(fā)現(xiàn)疝口則基本確定梗阻是由內(nèi)疝而致。(3)疝入處的腸管及腸系膜血管的異常，表現(xiàn)為內(nèi)疝處的腸管受擠壓而狹窄，呈鳥嘴樣或束帶樣改變，腸系膜血管扭曲、聚集、移位(圖3)，有時(shí)可見腸系膜血管管壁毛糙，腸系膜水腫，脂肪結(jié)構(gòu)紊亂。(4)腹水，常聚積在雙側(cè)結(jié)腸旁溝或小腸間隙內(nèi)。(5)腹內(nèi)疝所致的腸梗阻，梗阻部位以上腸管擴(kuò)張，腸壁分層、增厚、水腫，呈同心圓或炸面包圈樣改變(圖7)，增強(qiáng)掃描腸管強(qiáng)化幅度減弱。(6)當(dāng)腹內(nèi)疝合并有腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，由于腸管以腸系膜為軸扭轉(zhuǎn)，則可出現(xiàn)腸管和腸系膜血管的“漩渦征”。

腹內(nèi)疝形成后，由于梗阻以上腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管因失去動(dòng)力而蠕動(dòng)減弱，可合并有腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，本組病例中有4例腹內(nèi)疝患者合并有腸扭轉(zhuǎn)。CT的腸扭轉(zhuǎn)特征性表現(xiàn)為腸管和腸系膜血管的“漩渦征”。即腸管圍繞腸系膜某一點(diǎn)為軸螺旋排列而形成的漩渦樣表現(xiàn)，相應(yīng)的腸系膜血管亦隨著旋轉(zhuǎn)的腸管拉伸旋轉(zhuǎn)，也呈漩渦樣改變，由于扭轉(zhuǎn)，緊鄰漩渦處的腸管呈鳥嘴樣改變，即出現(xiàn)“鳥喙征”[4,5]。而多層螺旋

CT的MPR圖像有時(shí)可以更加直觀的顯示這種改變。腹內(nèi)疝合并的腸扭轉(zhuǎn)與單純性腸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)基本相同，如果不能發(fā)現(xiàn)疝口，兩者鑒別比較困難。

由于腹內(nèi)疝的發(fā)生很容易導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙，部分患者很快便會(huì)出現(xiàn)腸絞窄，如果伴發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，則會(huì)加重缺血，腸壁很快就會(huì)出現(xiàn)壞死，因此判斷有無(wú)腸絞窄至關(guān)重要。李文華等[6]報(bào)道絞窄性腸梗阻不同時(shí)期腸壁強(qiáng)化異常在增強(qiáng)上均有所表現(xiàn)：腸壁淤血水腫時(shí)腸壁增厚常致強(qiáng)化不均，腸壁環(huán)周性增厚并分層，表現(xiàn)雙暈征/靶征；腸缺血期：腸壁多呈弱強(qiáng)化或不強(qiáng)化；腸壞死期：可出現(xiàn)腸壁間積氣。本組病例中6例患者出現(xiàn)絞窄，5例出現(xiàn)腸壞死，有3例術(shù)前行增強(qiáng)掃描，CT表現(xiàn)為腸管強(qiáng)化減弱，腸壁增厚、水腫并呈“同心圓征”，均伴有腹腔積液，未見腸壁間積氣。因此腸壁的增厚并分層，強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化以及腸壁間的積氣，是絞窄性腸梗阻敏感而特異的征象。

由于本文病例數(shù)量較少，對(duì)于文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率較高的十二指腸旁疝、網(wǎng)膜孔疝本組并未包括。文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸旁疝可雙側(cè)發(fā)生[7,8]，以左側(cè)發(fā)生多見，左側(cè)十二指腸旁疝CT表現(xiàn)為在Treitz韌帶的左側(cè)、胃與胰腺之間，或在胰腺的后方，或在橫結(jié)腸與左腎上腺之間的囊袋狀軟組織密度腫塊，相應(yīng)的腸系膜血管向疝口處牽拉、糾集，腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支位于疝囊頸前方，并可向左側(cè)移位。右側(cè)十二指腸旁疝CT表現(xiàn)為右中腹一團(tuán)由小腸腸袢形成的軟組織密度腫塊，可見腸梗阻，腸系膜上動(dòng)、靜脈的分支血管環(huán)繞翻轉(zhuǎn)至主干的右后方，供應(yīng)疝入的小腸，腸系膜上動(dòng)脈、右結(jié)腸靜脈位于疝囊頸的前方，并向前移位。網(wǎng)膜孔疝的CT表現(xiàn)[9,10]為：1、門腔間隙發(fā)現(xiàn)腸系膜及相應(yīng)血管，可伴有胃前移，腸系膜血管移位至Winslow孔內(nèi)。2、小網(wǎng)膜囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)朝向網(wǎng)膜孔方向的鳥嘴狀的液氣積聚。3、右腹外側(cè)區(qū)不能找到正常走行的升結(jié)腸，提示疝內(nèi)容物為升結(jié)腸。

總之，通過仔細(xì)觀察CT圖像上腸管的走行及梗阻點(diǎn)周圍的形態(tài)，并掌握腹內(nèi)疝特征性的CT表現(xiàn)，有助于影像科醫(yī)師對(duì)腹內(nèi)疝給予明確診斷或提示。

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(本文編輯: 劉龍平)

CT Diagnosis of Interabdominal Hernia

ZHANG Tie, HAN Li-ping, BO Wen-wei,et al．,Department of Radiology, Liangxiang Hospital Affiliated Capital Medical University, Beijing 102401, China

ObjectiveTo strengthen the understanding of interabdominal hernia CT performance and improve the level of CT diagnosis of interabdominal hernia．MethodsThe clinical and CT data of 16 patients were analyzed retrospectively．ResultsIn all of 16 cases, CT showed intestinal obstruction before operation, strangulation of 6 cases．10 cases were diagnosed as interabdominal hernia before operation． In all of 16 cases, who were diagnosed as interabdominal hernia after operation,including 1 cases of greater omentum hernia, 3 cases of mesenteric hiatal hernia, 10 cases of internalabdominal inalhernia and 1 cases of pericecal hernia induced by accretion after operation．Common and individual CT signs of interabdominal hernia correlated with results of operation and pathology．ConclusionInterabdominal hernia can be diagnosed or indicated by CT image by depicting position of obstruction and shape of small intestine．

Interabdominal Hernia; Intestinal Obstruction; Computer Tomography(CT)

R656.2; R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.031

2015-03-26

張 鐵