王 梅 陳 文

1.海南省瓊海市中醫(yī)院內(nèi)一科，海南瓊海 571400；2.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎病內(nèi)科，海南海口 570311

腎衰是臨床上較常見的腎臟疾病[1]，尤其是重癥急性腎衰（serious acute kidney）目前在我國的發(fā)病率和病死率逐年上升。 尋求有效、預(yù)后較好的治療方法是目前亟待解決的問題。 連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT） 在20 世紀(jì)70 年代提出并應(yīng)用于臨床， 隨著臨床應(yīng)用的使用范圍擴(kuò)大及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，CRRT 技術(shù)不僅局限于腎臟替代功能，其作用機(jī)制主要是在連續(xù)性治療過程中，模仿人體腎臟生理功能以此清除體內(nèi)腎臟不能代謝的廢物，維持水電解質(zhì)平衡和控制氮質(zhì)血癥，并保持營養(yǎng)支持等[2]。自動(dòng)腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）是腹膜透析發(fā)展的優(yōu)勢技術(shù)，解決了腹膜透析技術(shù)中操作復(fù)雜、頻繁置換人工液的弊端，對(duì)降低炎性反應(yīng)有重要作用[3]。 目前關(guān)于重癥急性腎衰兩者的治療報(bào)道較多，但尚未有對(duì)比兩者在重癥急性腎衰中的療效對(duì)比的報(bào)道， 本研究對(duì)CRRT 和APD 在重癥急性腎衰中的運(yùn)用效果進(jìn)行探討。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年1 月～2014 年1 月在瓊海市中醫(yī)院腎內(nèi)科住院的重癥急性腎衰患者79 例的臨床資料。 按照治療方式的不同將患者分為兩組：CRRT 組42 例，男26 例，女16 例；平均年齡（54.23±9.23）歲；糖尿病史8 例，慢性腎臟病史3 例。 APD 組37 例，男24 例，女13 例；平均年齡（53.69±8.56）歲；糖尿病史6 例，慢性腎臟病史2 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～60 歲。②符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)并存在如下情況之一[4]：血肌酐（Scr）≥530 μmol/L，無尿或少尿≥2 d；使用利尿劑無效的水負(fù)荷過多；出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂；有明顯的高分解狀態(tài)；全身炎癥反應(yīng)綜合征/膿毒血癥。 ③腎內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)定因特殊原因需進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH），置換液＞30 mL/（kg·h）。 ④自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①過往因急性/慢性腎衰進(jìn)行CRRT 和APD 治療患者； ②進(jìn)行腎移植后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭患者；③以梗阻性腎病導(dǎo)致的急性腎功能衰竭；④合并晚期腫瘤或慢性惡液質(zhì)患者。

1.4 治療方法

1.4.1 CRRT 組 主要方式為CVVH，置換液為乳酸鹽/碳酸氫鹽，血濾器（Multiflow 100，上海金寶腎護(hù)理有限公司）為生物相容性膜，血流量為100～180 mL/h，治療時(shí)間為10～22 h，平均（13.46±5.96）h，置換液流量為35～60 mL/（kg·h）；取中心靜脈留置導(dǎo)管，并在治療過程中根據(jù)患者的凝血及出血情況采取了對(duì)癥措施。

1.4.2 APD 組 治療前需對(duì)患者進(jìn)行局麻后行腹腔置管術(shù)，置入帶雙滌綸套的導(dǎo)管后采用APD 機(jī)（M9WYLGH08，百特中國投資有限公司）聯(lián)合百特雙聯(lián)腹膜透析液開始透析，治療前2 d 透析液量為1 L，之后每次增加到2 L，其后每次入液2 L 左右。以80%潮氣模式進(jìn)行治療，透析液交換量為15～20 L/d，單次治療時(shí)間為24 h。兩組患者治療結(jié)束均以腎功能恢復(fù)至病前水平停止治療。

1.5 觀察指標(biāo)

①腎功能指標(biāo)：記錄患者治療前及治療后尿氮素（BUN）、Scr 的水平。 ②檢測指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者治療前后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和血清pH 值。 ③血生化指標(biāo)：檢測患者治療前后K+、Na+和HCO3-的變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較

治療前兩組患者BUN、Scr 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組患者組內(nèi)治療前后BUN、Scr水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；治療后CRRT 組BUN 和Scr 水平均高于APD 組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較（）

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較（）

注：DRRT：連續(xù)性腎臟替代療法；APD：自動(dòng)腹膜透析；BUN：尿氮素；Scr：血肌酐

組別 例數(shù) BUN（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值Scr（μmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值CRRT 組APD 組t 值P 值42 37 28.56±11.02 29.01±12.57 0.170 0.845 21.28±9.46 17.56±8.12 1.862 0.004 2.820 4.692 0.000 0.000 523.15±101.98 534.25±110.69 0.046 0.865 400.23±103.92 320.18±102.46 3.439 0.000 5.471 3.438 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后HR、MAP 和pH 值的變化比較

兩組治療前HR、MAP 和pH 值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組患者組內(nèi)治療前后HR 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而MAP 和pH 值組內(nèi)治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 治療后兩組HR 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組MAP和pH 值治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HR、MAP 和pH 值的變化比較（）

表2 兩組治療前后HR、MAP 和pH 值的變化比較（）

注：HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) HR（次/min）治療前 治療后 t 值 P 值MAP（mmHg）治療前 治療后 t 值 P 值CRRT 組APD 組t 值P 值42 37 98.50±9.63 97.46±10.59 0.457 0.629 96.19±4.69 93.46±4.96 2.513 0.000 2.645 2.081 0.046 0.026 92.46±10.96 93.01±9.46 0.237 0.546 84.45±11.23 83.46±10.96 0.395 0.496 3.308 4.012 0.056 0.069 pH 值治療前 治療后 t 值 P 值7.26±0.09 7.25±0.12 0.422 0.598 7.32±0.04 7.35±0.07 0.238 0.846 2.890 4.378 0.051 0.072

2.3 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較

兩組治療前血生化指標(biāo)K+、Na+和HCO3-比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組組內(nèi)治療前后K+、Na+和HCO3-比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組治療后K+、Na+和HCO3-比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) K+（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值Na+（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值CRRT 組APD 組t 值P 值42 37 7.29±0.46 7.34±0.24 0.594 0.792 6.46±0.96 4.96±0.11 23.496 0.000 5.053 54.835 0.000 0.000 123.59±3.69 124.01±3.45 0.520 0.496 135.46±1.46 142.29±1.39 21.218 0.000 15.032 27.353 0.000 0.000 HCO3-（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值11.23±2.59 11.45±3.12 0.342 0.729 18.45±4.26 21.20±3.46 3.122 0.000 9.385 12.730 0.000 0.000

3 討論

目前關(guān)于急性腎功能衰竭仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2004 年急性透析質(zhì)量倡議小組（ADQI）提出將急性腎損傷取代急性腎功能衰竭，全世界使用該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性腎損傷超過17 萬次[5]。 CRRT 是目前廣泛應(yīng)用于腎臟疾病的治療方法之一，主要包括腎臟動(dòng)/靜-靜脈血液濾過、連續(xù)性高通量透析、連續(xù)性血漿濾過吸附等。有研究表明多數(shù)重癥急性腎衰并發(fā)癥較多[6]，CRRT 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能維持體液平衡及清除血液循環(huán)中的中分子物質(zhì)和毒素，對(duì)清除體內(nèi)炎性介質(zhì)及供給人體所需的營養(yǎng)及藥物治療有較好的優(yōu)勢[7]，但目前仍存在一定的缺點(diǎn)[8]。APD 是急性和慢性急性腎功能衰竭一體化治療的有效方法之一[9]，有調(diào)查顯示[10]：全球約35%以上的腹膜透析患者使用APD， 而由于APD 機(jī)器昂貴，居家APD 機(jī)的數(shù)量較少，我國APD的使用技術(shù)在逐漸進(jìn)步完善中。 關(guān)于APD 治療患者，尤其是腹膜運(yùn)轉(zhuǎn)特性為高運(yùn)轉(zhuǎn)或是高平均的患者具有較高的生存率。 APD 治療操作簡單，急性透析時(shí)只需在床旁置入腹膜透析導(dǎo)管后便可實(shí)施，使用于無法建立血管通道、具有出血傾向或外傷及術(shù)后伴顱內(nèi)出血等抗凝禁忌的患者。

本次研究中利用CRRT 中的CVVH 技術(shù)與APD進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)：治療前兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組患者治療后BUN 和Scr 均有較好的改善，APD 組治療后BUN 和Scr 低于CRRT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；檢測HR、MAP 和pH 指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，兩組治療后HR 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）， 兩組治療后MAP 和pH 指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；猜測原因可能為患者本身疾病的特異性或是檢測醫(yī)療人員的差異造成數(shù)據(jù)的偏差。相關(guān)研究表明[11-12]，腹膜透析較血液透析能更好地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及保護(hù)殘存腎功能。本次研究觀測兩組患者的血生化指標(biāo)結(jié)果顯示：APD 組治療后血生化指標(biāo)恢復(fù)較CRRT 組好，進(jìn)一步提示APD 治療有利于腎功能恢復(fù)， 在糾正患者體內(nèi)酸堿平衡及血壓控制與CRRT 比較并無較大差異，在糾正電解質(zhì)的方面更有效。

綜上所述，APD 和CRRT 在治療重癥急性腎衰對(duì)患者的腎功能及糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有較好的效果；APD 具有費(fèi)用更低、效果更好的特點(diǎn)。本次研究為回顧性研究，樣本量過少，關(guān)于APD 對(duì)重癥急性腎衰的作用機(jī)制及預(yù)后的影響及劑量未做出明確的探討和實(shí)驗(yàn)，仍需大量的研究來證實(shí)APD 治療重癥急性腎衰的優(yōu)越性。

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