黎利娟　李燕飛　林小英

【關(guān)鍵詞】 血液透析；肝素；改良預(yù)沖管法

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.035

血液透析治療通常使用普通肝素抗凝，以維持血液在透析器和透析管路中的流動狀態(tài)，保證血液凈化治療順利完成，但對于有出血或出血傾向、圍手術(shù)期病人則需無肝素血液透析。無肝素血液透析是臨床上應(yīng)用最早最廣泛的一種方法，但無肝素血液透析易引起體外循環(huán)凝血，因此，尋找一種盡可能減少體外凝血的方法極為重要。我們采用改良預(yù)沖管法可以達(dá)到此目的，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例無肝素血液透析患者，男24例，女10例，年齡18～78歲，平均48歲。其中消化道出血10例，皮膚黏膜出血2例，月經(jīng)第二天3例，牙齦出血2例，眼底出血3例，血小板減少3例，腦出血3例，外科手術(shù)后8例。血管通路有動靜脈直穿10例，中心靜脈置管6例，動靜脈內(nèi)瘺18例。將34例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，觀察組17例，透析48例次，對照組17例，透析48例次，所行96例次無肝素血液透析過程中血管通路良好，血流量滿足。

1.2 治療方法

采用德國Fersenius4008B型透析機(jī)，透析器為德國生產(chǎn)的HIPS15聚砜膜血濾器，膜面積為1.8㎡，透析液溫度36.5℃～37℃，血流量200～300 ml/min，根據(jù)病人干體重情況設(shè)定超濾量再加上生理鹽水量。對照組采用傳統(tǒng)預(yù)沖管方法：即用含肝素20 mg的生理鹽水500 ml，以流速100 ml/min排盡透析器及透析管路空氣。觀察組采用含肝素100 mg的生理鹽水500 ml以泵速100 ml/min排盡管路空氣后密閉式循環(huán)30分鐘。兩組均在透析前用生理鹽水500 ml沖洗管路及透析器內(nèi)的肝素液。透析間期對照組每30分鐘用生理鹽水200 ml沖管1次，觀察組每1小時用生理鹽水沖管1次，透析結(jié)束回血均采用改良單向回血法[1]：先在回血用的生理鹽水插入無菌大針頭，放在機(jī)器頂部；調(diào)節(jié)血流量為100 ml/min；夾閉動脈穿刺針夾子和血路管的動脈側(cè)夾子并分離穿刺針；將動脈管路與生理鹽水上的大針頭連接，打開血泵，用生理鹽水全程回血。

1.3 透析器和管路凝血程度評價

透析器的凝血程度分為4級[2]：0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為治療中靜脈壓和跨膜壓均明顯升高，需更換透析器或管路。凝血Ⅱ級以上為影響透析治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，等級分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析器及管路凝血情況比較

觀察組透析器及管路凝血程度顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見表1。

2.2 兩組有效治療時間、生理鹽水沖洗量比較

觀察組患者的有效治療時間顯著多于對照組，生理鹽水沖洗量顯著少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見表2。

3 討論

進(jìn)行無肝素血液透析治療過程中最重要的就是預(yù)防體外循環(huán)凝血，因此，探究降低無肝素透析時管路和透析器凝血程度、減少患者血液損失、提高患者透析治療效果是關(guān)鍵。改良預(yù)沖管法通過低泵密閉式循環(huán)管路達(dá)30 min，能使透析器和透析管路中的空氣及貼壁小氣泡充分排凈，使透析膜膨脹、潤滑，減少透析器及管路凝血[3]。同時，改良預(yù)沖管法采用高濃度肝素生理鹽水循環(huán)管路和透析器，充分排氣，再低泵密閉式循環(huán)，肝素浸泡的時間延長，使透析器能充分吸附肝素分子，達(dá)到肝素化目的，形成體外良好的抗凝環(huán)境[4]。血液流經(jīng)透析器時減少血小板、凝血因子等附著，體外凝血的風(fēng)險降低。使用改良預(yù)沖管方法后，無肝素血液透析治療過程中生理鹽水沖洗間隔時間可以從傳統(tǒng)的30 min延長至1 h，沖洗次數(shù)減少，生理鹽水的量也明顯減少，患者的純超濾率可以提高，有效治療時間延長，達(dá)到良好透析效果。該方法尤其適合于高度水腫、急性肺水腫等高危病人。

影響體外循環(huán)發(fā)生凝血的因素是多方面的。無肝素血液透析前要充分評估血管通路，透析中保證足夠的血流量，根據(jù)病人情況血流量可設(shè)為250～300 ml/min。治療中避免輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子[5]。治療中要注意觀察靜脈壓力、跨膜壓、管路和透析器的顏色、動靜脈壺的硬度等變化。如果動靜脈壺張力增大、透析器及管路血液顏色變深應(yīng)增加生理鹽水沖洗的頻率。

總之，采用改良預(yù)沖管方法行無肝素血液透析治療能明顯減少透析器及透析管路凝血，延長有效治療時間，同時減少生理鹽水沖洗量，透析效率明顯，減輕病人負(fù)擔(dān)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 張朝梅，梅妮娜，楊鳳妹，等.改良單向回血法用于無肝素血液透析效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（11）：3031.

[2] 張仲華，夏 丹，呂英瑛，等.重癥急性胰腺炎患者連續(xù)性血液濾過治療的效果及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（9）：1517.

[3] 張慧龍，張東亮，鄭立仁，等.維持性血液透析患者病因變化的分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（1）：78，11.

[4] 李 麗.兩種預(yù)沖方法在無肝素血液透析患者中的應(yīng)用效果比較[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（3）：1718.

[5] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：47，6869.

（編輯：梁明佩）