費凱紅

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江南院，上海 201620)

脊柱后凸畸形是各種原因引起的脊柱向后異常突出，使脊柱本身及附屬組織解剖結構改變的一種疾患，除了影響外觀及因畸形引起的心肺受壓、疼痛外，還可以引起神經功能障礙甚至截癱。治療的目的是改善外觀、緩解疼痛、改善神經能級、糾正畸形及重建脊柱平衡［1］。退變性脊柱后凸患者往往年齡較大，本身可能合并心血管疾病，加之駝背畸形后胸腔狹小，心肺功能受影響，增加了手術難度［2］。除了先進的診療技術外，圍手術期護理也是獲得良好療效的重要保證。我院自2013年1月—2014年1月期間應用脊柱后路截骨矯形術治療16例退變性后凸患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2013年1月—2014年1月期間我院收治胸腰段脊柱后凸畸形患者16例，男6例，女10例，平均年齡(68．5±5．8)歲，其中退變性后凸畸形9例，陳舊創(chuàng)傷后凸7例。均有不同程度腰背痛。脊柱后凸Cobb角平均(71．6±13．6)°。合并高血壓10例，糖尿病5例、慢性支氣管炎4例和心律失常2例。術前局部后凸處皮膚受損2例。

1．2 手術方法 所有手術均由同一組醫(yī)師完成。所有患者行氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸部及髂部墊軟墊使腹部懸空，以脊柱后凸畸形頂椎為中心，做后正中切口，暴露棘突、椎板、關節(jié)突，按照椎弓根螺釘置釘要求在頂椎上下各兩個椎體置入椎弓根螺釘。截骨椎定位為頂椎，根本術前影像學及患者一般情況采用SPO截骨術或PSO截骨術，SPO截骨術:將后方關節(jié)突“V”形切除后由前側椎間隙打開，將椎體中柱作為支撐，將后柱部分閉合以矯形;SPO截骨術:在棘突、椎板“V”形截骨的基礎上，通過椎弓根對椎體進行“V”形截骨，使得脊柱三柱呈“V”行塌陷，以前縱韌帶為鉸鏈閉合成角從而獲得矯形［3］。

2 結果

16例患者均順利完成手術，手術時間平均(182．5±20．2)min;術后后凸 Cobb 角平均(24．4 ±3．5)°。術后10～14 d即可根據(jù)恢復情況佩戴支具下床行走。2例術前皮膚受損者中，1例術后傷口感染，予以換藥后愈合。無腦脊液漏發(fā)生，無肺部感染或泌尿系感染發(fā)生。

3 護理

3．1 術前護理

3．1．1 心理護理 退變性脊柱后凸及陳舊性骨折引起脊柱后凸患者病程往往較長。此類疾病影響外觀，引起疼痛給生活帶來不便的同時，也對患者的心理造成影響。脊柱后凸患者不僅日常生活如平臥、久坐等受到一定限制，而且長期疼痛造成患者情緒失落，加上患者對脊柱手術充滿恐懼、焦慮［4］。因此，需要加強心理護理。我們根據(jù)患者具體情況，入院宣教時除常規(guī)針對病史及醫(yī)院環(huán)境進行宣教外，注重介紹脊柱后凸疾病的一些基本知識，讓患者了解自身疾病，并在手術前1 d耐心細致地向患者介紹手術目的、大致時間t麻醉方式等，同時介紹主治醫(yī)師情況以及其他成功病例，以最大限度消除患者顧慮，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;取得患者的配合，以利于患者順利度過圍手術期。

3．1．2 一般護理 告知患者術前及術后停止抽煙、喝酒。術前進行全面詳細的健康教育，使患者了解疾病常識和掌握康復方法。術前進行全面的檢查，及時發(fā)現(xiàn)和治療心血管、肝、腎、肺、膀胱等方面的疾病。若患者存在任何感染均應延遲手術，若患者長期服用的強的松藥物，術前更改并逐步減少至停止，以免影響手術安全。2例術前皮膚受損患者入院后及時予以消毒處理，術前晚上做好皮膚清潔，保持完整皮膚。由于截骨矯形手術創(chuàng)傷大，出血多，準備充足的血源并盡量縮短術前禁食禁水時間。

3．2 特殊護理

3．2．1 體位訓練 因手術需要俯臥位，且截骨矯形術手術時間較長，為了保證患者耐受此體位，配合手術順利進行，術前需進行有效的體位訓練［5］?；颊吒┡P(訓練時頭可偏向一側)，依次在兩肩、髂部、兩側肋部墊上軟枕，使胸腹部懸空。雙膝下墊自制水袋，小腿下墊大枕頭，高度以足自然狀態(tài)不頂壓大拇指為宜。兩上肢向上呈自然屈曲狀態(tài)放在頭兩側。入院即開始訓練，每天2～3次，每次30～60 min，以后逐漸延長至一般手術時間(3 h 左右)［6］。

3．2．2 加強術前肺功能鍛煉 由于患者年齡較大，且因脊柱后凸畸形導致不同程度胸廓受限，加之俯臥位手術影響通氣，所以需要進行肺功能訓練來增加肺活量，指導患者進行擴胸運動，間歇性吹氣球等［7］。同體位訓練相似，入院后即開始訓練。有慢性支氣管炎病史患者術前3 d可予以霧化吸入，每天2次。

3．2．3 排便訓練 從入院開始指導患者床上排便習慣，避免術后發(fā)生尿潴留及排便困難。

3．3 術后護理

3．3．1 一般護理 ①按全身麻醉后護理常規(guī)進行，觀察生命體征的變化，必要時予以低流量吸氧。特別注意呼吸頻率、節(jié)律和強弱，保持呼吸道通暢。霧化吸入每天2次，連續(xù)3 d，并且督促患者有效咳嗽和深呼吸，以防止肺部并發(fā)癥。觀察傷口，患者雙下肢活動感覺及末梢循環(huán)的情況，做好導管護理，觀察引流液色質量。②體位護理。術后去枕平臥6 h，注意保持脊柱穩(wěn)定性。翻身時扶持肩胛部及髖部軸向翻身，保持脊柱為一直線;側臥位時屈髖，同時也保持脊柱為一直線。在患者能耐受情況下保持每2小時翻身1次，采用軸線翻身法，預防壓瘡，同時重視患者營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。

3．3．2 疼痛護理 術后常規(guī)使用派瑞昔布靜脈止痛2～3 d，2～3 d后改用塞來昔布膠囊口服止痛藥物2周。服藥應在康復訓練前半小時，以減輕訓練時的疼痛不適，提高患者對康復訓練的依從性。

3．3．3 并發(fā)癥觀察及創(chuàng)口護理 脊柱后凸矯形手術最常見的并發(fā)癥是神經功能損傷，其他有傷口感染，呼吸循環(huán)障礙等。因此術后密切觀察生命體征變化、局部創(chuàng)口、肢端血循環(huán)及皮膚感覺、下肢運動、腫脹程度及全身情況，每4小時評估1次。若術后出現(xiàn)雙下肢神經運動功能減退且不能確定原因者，應立即進行探查;若所屬神經支配區(qū)的感覺減退，特別是不完全性的感覺減退，可進行觀察，多能自行恢復或使用促神經生長藥，不需要手術探查。一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口紅腫熱痛加劇及體溫超過38．5℃，及時報告醫(yī)師處理。如有需要，繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素［8］。

3．4 術后康復指導

3．4．1 在院康復鍛煉 ①術后當天指導患者下肢踝關節(jié)屈伸運動，每日3次，每次10 min。②術后第1～3天指導患者行屈髖屈膝等大關節(jié)非負重鍛煉，鍛煉腰背肌及股四頭肌。③術后4～14 d繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，可采用拱橋式或飛燕點水式。③術后10～14 d可根據(jù)患者恢復情況佩戴支具下地行走。指導日常生活活動的自我照顧方法和技巧，保持創(chuàng)口干燥，術后2周拆線［9］。

3．4．2 出院指導與家庭康復 指導患者出院后繼續(xù)進行腰背肌鍛煉，必要時口服非甾體類藥物止痛，術后6周內臥床休養(yǎng)，可適當在支具保護下下地行走，盡量減少脊柱活動，禁止彎腰、扭腰及提重物。術后3個月、6個月及1年門診復查隨訪。

4 小結

脊柱后凸畸形患者，特別是退行性脊柱后凸畸形及陳舊性創(chuàng)傷后畸形患者由于年齡較大，本身可能內科合并癥較多，加之長期忍受病痛而產生的畏懼心理，都會增加手術難度，影響療效。脊柱后凸畸形截骨矯形手術創(chuàng)傷較大，出血較多，對老年人機體是個挑戰(zhàn)，術前除一般常規(guī)護理外還應針對患者一般情況和手術本身指導患者進行訓練(如肺功能訓練及體位訓練等)，術后應督促患者增強營養(yǎng)，進行腰背肌鍛煉以恢復腰背肌功能，注意下肢神經癥狀及全身狀態(tài)的觀察及護理，預防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。細致周到、正確的護理措施以及個體化的護理措施可提高手術成功率，減少并發(fā)癥，促進患者早日康復。

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