王旖磊，胡 雁

(復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032)

癌癥患者作為特殊人群，必將面臨來自多方面的應(yīng)激源，而在各種因素的作用下患者又將采取不同的應(yīng)對方式，進而影響其應(yīng)激水平、癥狀負擔和心理狀況等。因此，癌癥患者的應(yīng)對方式與其生活質(zhì)量息息相關(guān)。有報道顯示，癌癥患者多采取消極的應(yīng)對方式，且與不良的身心健康程度呈高度正相關(guān)［1-2］?，F(xiàn)將癌癥患者的應(yīng)對方式與影響因素綜述如下。

1 癌癥患者應(yīng)對的概念

應(yīng)對，根據(jù)《現(xiàn)代漢語詞典》又可稱為應(yīng)付，即對人對事采取的措施、辦法［3］。Lazarus等［4］和 Folkman等［5］將應(yīng)對定義為個體內(nèi)部或外部特定需求難以得到滿足或遠遠超過個體所能承受的范圍時，個體所采取的用以處理這一特定需求的持續(xù)性認知和行為過程(減少、降低、控制和忍受)。黃麗等［6］認為，應(yīng)對是患者面對應(yīng)激生活事件試圖恢復(fù)平衡的過程，是個體面對困難及不尋常的超自身資源負擔的生活事件時所采取的認知和行為措施。陳素坤［7］定義，應(yīng)對為個體對現(xiàn)實環(huán)境變化有意識、有目的和靈活的調(diào)節(jié)行為，是心理應(yīng)激過程的重要中介因素，其主要功能是調(diào)節(jié)應(yīng)激事件，包括改變個體對應(yīng)激事件的評估，調(diào)節(jié)與事件有關(guān)的軀體或情感反應(yīng)。因此，患者在面對診斷為癌癥這樣一件應(yīng)激生活事件時所采取的認知、行為措施可稱為癌癥患者的應(yīng)對，采取的應(yīng)對方式將影響患者的治療和康復(fù)過程。

2 癌癥患者應(yīng)對的機制

Lazarus等［4］在1984年提出，應(yīng)激-應(yīng)對模型解釋了應(yīng)對發(fā)生的機制。當個體面對身心情況或事件時啟動初級評估(primary appraisal)，即患者評估該事件對自身產(chǎn)生的意義，如果個體經(jīng)基礎(chǔ)評價認為該事件或環(huán)境對自身產(chǎn)生消極影響，患者體驗壓力。若壓力持續(xù)存在，個體啟動2次評估(secondary appraisal)并采取相應(yīng)的應(yīng)對方式。據(jù)報道，根據(jù)應(yīng)對策略的不同功能，將應(yīng)對方式分為問題關(guān)注型應(yīng)對(Emotion-focused Coping)和情緒關(guān)注型應(yīng)對(Emotion-focused Coping)［4-5，8］。采取問題關(guān)注型應(yīng)對患者希望能夠找到解決引發(fā)壓力的問題的辦法;采取情緒關(guān)注型應(yīng)對的患者企圖在體驗壓力事件時控制自己的情緒。其他例如根據(jù)應(yīng)對相關(guān)問卷測評結(jié)果，可分為屈服、回避和面對［9］;根據(jù)是否有利于緩沖應(yīng)激，可分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對［10］。由此，根據(jù)壓力-應(yīng)對模型，癌癥患者的應(yīng)對須滿足以下幾個條件:①診斷為癌癥;②基礎(chǔ)評價將癌癥視為壓力源，對個體產(chǎn)生威脅;③2次評價過后采取應(yīng)對策略。具體來說，對于癌癥患者，被診斷為癌癥是一個重大事件，是重要壓力源，患者在啟動初級評估后認為癌癥對個體產(chǎn)生長期威脅和挑戰(zhàn)，2次評估過后不同患者采取不同的應(yīng)對方式，應(yīng)對反應(yīng)受到多種因素的影響，最終形成積極或消極的應(yīng)對方式［11］。

3 癌癥患者應(yīng)對的特征

3.1 癌癥患者易采取消極應(yīng)對方式 癌癥患者采取的應(yīng)對方式受到多種因素的影響而存在較大的個體差異，但從總體而言，癌癥患者作為一個特殊群體，由于長期受到癌癥這一應(yīng)激刺激，在應(yīng)對方式上較其他群體更容易采取消極的應(yīng)對方式，表現(xiàn)為回避、屈服和幻想，并產(chǎn)生較多的心理狀況。例如，張彥虎等［12］對180例癌癥患者適應(yīng)性現(xiàn)狀進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)癌癥患者的壓力得分遠遠高于正常得分，提示癌癥患者承受很大的壓力，其壓力應(yīng)對能力亟待提高。李賡等［13］將癌癥患者與國內(nèi)常模相比，發(fā)現(xiàn)癌癥患者大多采用自責、幻想和退避等不成熟的應(yīng)對方式，提示癌癥患者在面對患癌這一重大生活事件及有關(guān)情緒困擾時，較少采用以問題為中心的積極應(yīng)對方法和策略，而更多地采用以情緒為中心的消極應(yīng)對方法。

3.2 癌癥患者應(yīng)對能力與病程有關(guān) Lakusta等［14］研究顯示，癌癥患者病程越長，壓力越小，應(yīng)對能力越好，生活質(zhì)量也隨之改善。提示，隨者患者病程延長，應(yīng)對能力可隨壓力減小而提高。

3.3 癌癥患者的應(yīng)對受個體觀念和信仰等影響 需特別提出的是，在國內(nèi)外研究中，對于乳腺癌患者的應(yīng)對研究相對成熟。由于乳腺癌與一般癌癥相比具有特殊性，例如以女性為主的性別特征、手術(shù)導(dǎo)致的部分女性特征喪失所產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷性、發(fā)病率高而生存時間相對較長所導(dǎo)致的長期性，以及該病易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)移的反復(fù)性，使該病的患者有其獨特的心理狀態(tài)和應(yīng)對表現(xiàn)［15］。Cheng 等［16］通過深度質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，中國乳腺癌患者同時采用問題關(guān)注型應(yīng)對和情緒關(guān)注型應(yīng)對，與國外患者不同的是中國宿命唯意志論(fatalistic voluntarism)即“命”在其中發(fā)揮了正性情緒調(diào)節(jié)作用，使患者在此基礎(chǔ)上建立積極的應(yīng)對方式和態(tài)度。薛嵐等［17］對乳腺癌患者展開質(zhì)性研究后發(fā)現(xiàn)，患者主要表現(xiàn)為戰(zhàn)斗型、順其自然型、掙扎型和忍受型4種應(yīng)對模式，建議針對不同患者給予針對性護理。張美芬［18］在對81例乳腺癌患者生活質(zhì)量與應(yīng)對方式相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，癌癥患者最常用的應(yīng)對方式是面對、尋求支持和依靠自我，更多應(yīng)用這些應(yīng)對方式能提高患者的生活質(zhì)量。

4 癌癥患者應(yīng)對的影響因素

患者的應(yīng)對反應(yīng)受到多種因素的影響，這些因素主要包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻、文化程度、性格、病情嚴重程度、病期、心身癥狀和社會支持等［9，19-20］。癌癥患者在選擇應(yīng)對方式時受到個體、環(huán)境及社會因素的多重影響，需要對其進行全面有效的評估，根據(jù)不同研究的結(jié)果顯示，年紀較小、學(xué)歷較高、病情較重、性格內(nèi)向、社會支持較差的癌癥患者應(yīng)當成為護理人員重點評估和干預(yù)的對象。

4.1 年齡 從年齡來看，低年齡患者在面對癌癥疾病時面臨更大的困難。其原因可能是由于癌癥作為一種應(yīng)激源給低齡患者帶去更為沉重的壓力負擔，與患者對于未來的設(shè)想形成巨大反差，患者在進行評價時趨于將癌癥視為極大的威脅，使患者在采取有效應(yīng)對策略時出現(xiàn)困難。而隨著年齡增加，閱歷增多和社會經(jīng)驗越來越豐富，應(yīng)對技能可逐漸增強。

4.2 性格 從性格看，外向開朗的患者比內(nèi)向的患者更能積極面對病情。外向型患者一般具有較強的人際交往能力，善于表達自己的情緒和體驗，更容易從家屬、醫(yī)護人員及社會中獲得支持。胡秀娟等［20］對600例惡性腫瘤住院患者應(yīng)對方式及其影響因素進行調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，人際交往能力強的患者更能積極面對病情。

4.3 病情 一般而言，病情較嚴重或有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病史的患者往往承受更大的心理壓力，使得患者趨向采取消極的應(yīng)對方式。張彥虎等［12］通過調(diào)查180例癌癥患者適應(yīng)性現(xiàn)狀后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的癌癥患者在接受完初次治療后，病情都能得到一定的控制，患者對戰(zhàn)勝疾病的信心也會有所增強。然而，當癌癥再次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時，患者所感受到的壓力會比以前更加難以承受，甚至?xí)萑虢^望之中，認為自己之前的努力都是徒勞的，從而會消極地去面對以后的生活。

4.4 社會支持 Younger等［21］和 Gray等［22］的研究顯示，社會支持越好，人們的壓力應(yīng)對能力會越強，但張彥虎等［12］的調(diào)查顯示，獲得社會支持的癌癥患者的壓力及壓力應(yīng)對能力與未獲得社會支持者無顯著性差異，這可能與研究對象中大多數(shù)患者已經(jīng)獲得來自家人、朋友和社會福利機構(gòu)等支持的現(xiàn)狀有關(guān)。

5 癌癥患者應(yīng)對方式與其他變量的關(guān)系

癌癥患者的應(yīng)對方式和生活質(zhì)量顯著相關(guān)，優(yōu)勢甚至比一些醫(yī)學(xué)變量更能預(yù)測生活質(zhì)量［23］。根據(jù)代淑芬等［24］于2009年分別對31例住院肺癌患者和健康人的調(diào)查顯示，屈服或接受的應(yīng)對方式與功能量表中的軀體功能、認知功能、社會功能和情緒功能均呈顯著負相關(guān)，與整體生活質(zhì)量呈顯著負相關(guān)，與疼痛、便秘、腹瀉癥狀呈顯著負相關(guān)(P＜0.05，P＜0.01)。這說明當采用屈服或接受的應(yīng)對方式時，患者會產(chǎn)生負性情緒及嚴重的心理應(yīng)激，導(dǎo)致機體植物神經(jīng)功能紊亂，以造成和加重疼痛、便秘、腹瀉等癥狀，嚴重降低其生活質(zhì)量。同時，有研究表明，有效的應(yīng)對方式可以減輕患者的癥狀負擔，提高生活質(zhì)量，而不適當?shù)膽?yīng)對方式則加重癥狀困擾，影響生活質(zhì)量［25］。因此癌癥患者采取的應(yīng)對策略對于患者的治療及生存期的生活質(zhì)量和心理狀況產(chǎn)生重要影響，應(yīng)在護理干預(yù)過程中充分了解癌癥患者的應(yīng)對特征、評估患者個體需求，幫助癌癥患者采取積極有效的應(yīng)對方式對于臨床癌癥患者的護理具有重要的意義。

6 癌癥患者應(yīng)對的評估

對癌癥患者的應(yīng)對進行全面有效的評估是臨床醫(yī)護人員為患者提供合理治療、適宜護理干預(yù)的重要依據(jù)，國內(nèi)外就患者應(yīng)對評估開展了較多測評工具的研究和應(yīng)用，目前在癌癥領(lǐng)域常用的測評工具主要包括醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaive，MCMQ)［26］、Jalowiec 應(yīng) 對 量 表 (the Jalowiec coping scale，JCS)［27］、應(yīng) 對 方式 量 表 (dealing with illness coping inventrog， DWI-CI)［28］和 癌 癥 應(yīng) 對 問 卷(CCMQ)［29］等。

6.1 MCMQ Feifel等［26］于 1987 年編制的 MCMQ 分為面對、回避和和屈服3個維度，共計19個條目，采用Likert 4級評分。姜乾金等［30］對其漢化，在原有量表的基礎(chǔ)上增加1個條目形成正式的中文版，共計20個條目。經(jīng)測試，3維度 Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60 和0.76，重測信度分別為0.64、0.85 和0.67。盡管該問卷已在我國臨床領(lǐng)域獲得應(yīng)用，但有研究指出，該問卷使用人群大多針對致命性疾病或非致命性慢性疾病，在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用信效度有待進一步的驗證［31］。

6.2 JCS JCS的理論框架來源于壓力-應(yīng)對模型，用以確認個體在社會、情緒和活動等因素的影響下如何來應(yīng)對壓力源。該量表包括應(yīng)用和效果兩個部分，包含樂觀、支持、自我依賴、勇敢面對、保守、聽天由命、情感和逃避8種應(yīng)對方式，共計60個應(yīng)對策略，采用Likert 4級評分［27，32］。通過應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)該量表具有較高的信度和效度，并在我國乳腺癌患者中獲得應(yīng)用［33］。

6.3 DWI-CI 美國心理學(xué)家Fawzy等［28］于1990年研制出DWI-CI，根據(jù)應(yīng)對方式分為3種策略，共計50個條目，即主動行為(Active-behavioral method，ABM)、主動認知(Active-cognitive method，ACM)和回避(Avoidance method，AM)，采用不同策略的患者表現(xiàn)出不同的思想行為特征。研究表明，該問卷的內(nèi)部一致性以及信效度均較好。我國學(xué)者在參考該量表的基礎(chǔ)上根據(jù)實際應(yīng)用的需要及我國國情編制出簡易應(yīng)對方式問卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ)，經(jīng)測試發(fā)現(xiàn)，該問卷重測相關(guān)系數(shù)為0.89和0.90，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89 和 0.78［34］。已在我國消化系統(tǒng)癌癥患者中獲得應(yīng)用［35］。

6.4 CCMQ 黃雪薇等［29］于2007年針對癌癥患者的應(yīng)對編制了CCMO，并從557例隨機抽取的癌癥患者中獲取數(shù)據(jù)展開對該問卷的信效度分析。該問卷分為面對、回避與壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄5個維度，共計26個條目，重測信度分別為 0.85、0.80、0.75、0.78、0.76和0.86，Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.82、0.68、0.78、0.83、0.86 和 0.88。因此，CCMQ 具有較好的信效度，能較貼切地反映癌癥患者的心理應(yīng)對情況，在臨床上有一定的實用價值。

7 癌癥患者應(yīng)對的護理干預(yù)

癌癥患者應(yīng)對的護理干預(yù)主要考慮從患者的心理層面出發(fā)，評估患者自身特點、社會和環(huán)境等綜合因素，針對患者采取的應(yīng)對方式提供適宜指導(dǎo)，使患者在面對疾患時能夠采取或趨于采取積極的應(yīng)對方式，以降低壓力源對機體造成的負面影響，提高生活質(zhì)量。林岑等［15］在分析乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)對的護理干預(yù)方法時參考Joanne等［36］的危機干預(yù)措施，建議在癌癥患者護理干預(yù)中融合危機干預(yù)理論以幫助患者采取積極應(yīng)對。根據(jù)Kanel［37］的危機干預(yù)理論，干預(yù)步驟包括:①改變患者的感知;②降低患者的憂慮;③提高患者的功能。具體而言，針對癌癥患者應(yīng)對的護理措施包括與患者建立友好關(guān)系、幫助患者更現(xiàn)實地理解確診為癌癥的事實、探詢患者的應(yīng)對機制并與患者協(xié)商行動計劃。邵杰［38］在2011年開展的53例癌癥患者生活質(zhì)量與應(yīng)對方式的相關(guān)研究時提到，對癌癥患者實施集體化心理行為干預(yù)可以改善患者的心理狀況，提高機體免疫功能及生活質(zhì)量。集體心理治療，即為了某些共同目的而將患者集中起來進行心理治療的方法，重點在于小組內(nèi)聚力、相互支持、共同分擔煩擾、自我宣泄及患者在小組外的交流。文獻顯示，有針對性的心理行為干預(yù)可以改變患者的心理傾向和應(yīng)對方式，促使患者以更為積極的態(tài)度應(yīng)對癌癥，提高患者的治療依從性和心理承受能力，改善生活質(zhì)量［39］。而護理人員在充分評估患者的基礎(chǔ)上，可在這一干預(yù)過程中扮演組織者甚至是承擔者的角色，幫助患者獲得支持資源，建立組內(nèi)凝聚力，從而提高患者的癌癥應(yīng)對能力。

8 小結(jié)

癌癥患者的應(yīng)對方式在整個病程中扮演了重要的角色，影響治療效果并與患者生存期的生活質(zhì)量相關(guān)。由于患者選擇應(yīng)對方式的影響因素較為復(fù)雜，臨床護理人員需在對患者進行正確、全面評估的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的自身特點和情況展開針對性的護理干預(yù)，指導(dǎo)患者采取有益于健康的應(yīng)對方式。除此之外，在病程的不同階段可根據(jù)實際情況采取不同的應(yīng)對策略或綜合使用多種應(yīng)對策略，例如適當?shù)貞?yīng)用回避方式能減輕患者的焦慮，將注意力暫時轉(zhuǎn)移以緩解矛盾等［40］。臨床護理人員應(yīng)正確識別并指導(dǎo)患者靈活選擇應(yīng)對方式以建立對抗疾病的信心。

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