周 珺

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127)

在全球范圍內(nèi)，衛(wèi)生系統(tǒng)正面臨著人力資源和患者安全、質(zhì)量的雙重約束與挑戰(zhàn)［1］。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，患者維權(quán)意識的不斷增強，醫(yī)療矛盾與沖突日漸嚴重，護理人員作為醫(yī)療專業(yè)人員中提供直接和間接治療、護理服務的最大群體。作為醫(yī)療保健體系的核心，其護理質(zhì)量不僅經(jīng)受繁忙日常工作的考驗，還要面對不斷增加與棘手的倫理挑戰(zhàn)，難免會頻發(fā)倫理困境與沖突，影響倫理決策從而不能履行最恰當?shù)男袨椋?-3］。而組織的產(chǎn)生是社會系統(tǒng)通過不同的機制來規(guī)范員工的行為［4］。作為組織的管理層可以通過護理人員倫理氣氛的相關(guān)研究，了解護理人員的認知現(xiàn)狀，營造良好的倫理氛圍，擬定方案提高護理人員倫理認知水平從而幫助其從倫理道德的角度來評價與改善倫理行為，并且增加組織承諾與歸屬感，從而提升護理品質(zhì)并發(fā)揮團隊最大效能。

1 組織倫理氣氛的相關(guān)概念

在我國，王雁飛等［5］將 organizational ethic climate冠以組織倫理氣氛，首次對其相關(guān)理論及研究進行系統(tǒng)歸納與反思，認為組織倫理氣氛是組織成員對組織倫理環(huán)境特性的一致性認知。而在國外，關(guān)于組織倫理氣氛的研究由來已久，Parker等［6］與 Patterson 等［7］認為，組織氣氛形同組織的人格，是區(qū)分其他組織的相對穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境特點，是成員對組織的客觀特性的總體認知，而組織倫理氣氛是組織氣氛的重要維度。在Trevino［8］的倫理行為決策模型中認為，組織倫理氣氛是組織倫理環(huán)境的體現(xiàn)，是影響倫理行為的首因。Malloy等［9］認為，組織倫理氣氛能讓成員了解組織的共同價值觀及目標，并因此建立符合倫理行為的心理知覺結(jié)構(gòu)。Wimbush等［10］則認為，組織倫理氣氛是員工看待與解決倫理難題的知覺，是共同體驗和分享的知覺，而非情感或態(tài)度，也是倫理行為決策的重要依據(jù)。但最具開創(chuàng)性意義的研究當屬 Victor等［11］在1987年對組織倫理氣氛下的定義，即指員工對組織倫理程序與政策所共同持有的一種穩(wěn)定的認知與行為意向，是內(nèi)部成員判斷倫理行為和解決倫理困境的共同體驗和認知，將倫理理念納入管理實踐中有助于形成組織倫理氣氛。鑒于上述研究，我們可以認為，良好的組織倫理氣氛有助于優(yōu)化和改善成員的倫理行為，并可通過強化成員對倫理氣氛的認知和內(nèi)化來促使其主動積極地貫徹執(zhí)行管理層制定的倫理規(guī)則，最大限度發(fā)揮倫理系統(tǒng)的作用。

2 組織倫理氣氛的測量工具

1989年Cullen等［12］提出了組織倫理氣氛5因素結(jié)構(gòu)，將利己主義、功利主義和義務論作為倫理判斷的3大標準，并因此發(fā)展出3種重要的倫理，即利己主義、功利主義和主題主義。在此基礎上，他們開發(fā)了倫理氣氛問卷(ethical climate questionnaire，ECQ)用以了解組織成員對于組織特定倫理氣氛認知的狀況，并通過實證研究定義了5種倫理氣氛，即法律、關(guān)懷、工具、規(guī)則和獨立［13］。國內(nèi)護士倫理氣氛認知研究多采用由臺灣學者底正平［14］編譯的ECQ問卷，共24個條目，各條目采用Likert 5點計分法，總分為24～120分，分數(shù)越高表示對醫(yī)院倫理氣氛的認知越高。包括5個維度(法律與規(guī)范型、關(guān)懷型、功利型、規(guī)則型與獨立判斷型)，各維度的 α 系數(shù)分別為 0.86、0.84、0.78、0.65和0.79，具有較好信效度。2011 年，陳銀娟等［15］通過ECQ問卷對衡陽市348名護理人員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同聘用關(guān)系、第一學歷、護齡及月收入的護理人員認知得分比較，月收入越低的護理人員對醫(yī)院倫理氣氛認知水平也越低，并且回歸分析顯示，護理人員對醫(yī)院倫理氣氛的認知受其月收入的影響最大;此外第一學歷為本科以上學歷的護理人員對醫(yī)院倫理氣氛認知較中專、大專學歷者高(均P＜0.05);具有11年及以上護齡的護理人員認知水平高于10年及以下者;臨時合同聘用護理人員認知度低于正式編制護理人員。陳銀娟等［16］于2012年再次采用該問卷對598名護理人員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護理人員倫理氣氛認知總均分為(3.34±0.24)分，處于中等偏上水平。其次，還有針對護理人員測量的倫理決策問卷(JAND)［17］;該問卷由護理人員親身體驗倫理困境中的6個故事和2個場景組成，共48個項目，問卷同時測量了護理倫理決策的2個因素:倫理選擇及倫理行動，該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.849。黃馨瑤［18］于2014年應用該問卷對攀枝花市571名護理人員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護理人員倫理認識、倫理選擇和倫理決策處于低水平的護理人員各占12.1%、6.9% 和 12.5%，大多處于中等水平，教育程度、工齡及職稱是重要影響因素。

3 倫理氣氛認知的研究進展

3.1 倫理氣氛認知與護理人員工作滿意度和離職意愿的關(guān)系研究 醫(yī)療質(zhì)量的高低，高度依賴于一個合格并且適合的護理人才團隊［19］。然而，護理人員短缺已經(jīng)成為全球亟待解決的挑戰(zhàn)性問題［20］。控制護理人員流失是提供更好的衛(wèi)生保健的最關(guān)鍵步驟［21］。研究表明，組織倫理會影響員工對組織的心理歸屬感和價值認同感［22］。具有較好倫理氣氛的組織，其員工符合倫理的行為較多且離職傾向較低［23］。中國臺灣一項針對352名護理人員的倫理氣氛認知的研究發(fā)現(xiàn)，護理人員倫理氣氛認知越高，工作滿意度和相關(guān)組織承諾就越高，從而導致更高的組織公民行為［24］。以色列一項針對95名內(nèi)科護理人員的調(diào)查亦表明，理想的倫理氣氛認知與工作滿意度正相關(guān)，并建議建設培訓項目強調(diào)護理實踐的倫理，幫助護理人員澄清道德框架和指導護理人員處理倫理困境［25］。此外，Hwang等［26］對韓國33家公立醫(yī)院的1826名護理人員的研究發(fā)現(xiàn)，倫理氣氛是倫理決策的構(gòu)成要素，護理人員的倫理氣氛知覺與倫理困境成反比關(guān)系，不但影響離職傾向，同時影響倫理行為，直接關(guān)系到醫(yī)療差錯的發(fā)生率。因此，良好的倫理氣氛有利于增加護理人員的歸屬感減少離職現(xiàn)象，同時更有利于實現(xiàn)自我價值，從而提供更優(yōu)質(zhì)的護理。

3.2 倫理氣氛認知與護理人員職業(yè)價值觀的關(guān)系研究 護理人員職業(yè)價值觀是對職業(yè)特性加以評價判斷的持久信念與標準，能影響并引導個體行為表現(xiàn)［27］。良好的倫理氛圍能增加護理人員的職業(yè)認同感。陳銀娟等［16］采用護理人員倫理氣氛認知量表與職業(yè)價值觀量表研究發(fā)現(xiàn)，護理人員倫理氣氛認知對其職業(yè)價值觀的獨立解釋變異量為32.6%，表明護理人員倫理氣氛認知對其職業(yè)價值觀能產(chǎn)生積極的影響。護理倫理也不僅僅是遵守倫理規(guī)范，還需要批判性的分析和反射判斷［28］。獨立判斷型倫理氣氛有助于提高護理人員的專業(yè)素養(yǎng)及自我思考、獨立判斷的能力，有助于提高工作積極性和成就感，從而體現(xiàn)自我價值。鄭旭娟等［29］調(diào)查顯示，我國護理人員工作自主能力較差，缺乏獨立判斷能力，作為管理層應給予護理人員更多參與護理決策的平臺，鼓勵自主判斷與決策，從而提高護理人員工作的積極性與成就感。研究證實，當個體感受到組織的重視與支持，就會產(chǎn)生對組織成員的認同，產(chǎn)生共同命運感，從而在自己的工作角色中充分調(diào)動積極性和創(chuàng)造潛能［30］。同時，平春霞等［31］研究表明，護理工作環(huán)境與護理人員的職業(yè)價值觀呈正相關(guān)，和諧的環(huán)境氛圍能促進積極價值觀的形成。

3.3 倫理氣氛認知與護理人員服務行為的關(guān)系研究良好的護理行為是實施整體護理，提高護理質(zhì)量和為患者提供最佳服務的關(guān)鍵［32］。研究表明，組織倫理會影響員工的態(tài)度和行為［33］。陳銀娟等［34］采用倫理氣氛認知量表與護理人員服務行為量表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)控制人口學變量后，倫理氣氛認知對服務行為的獨立解釋變異量達38.2%，表明護理人員倫理氣氛認知對其服務行為表現(xiàn)有積極影響，提高倫理氣氛認知是改善護理人員服務行為表現(xiàn)以及提高護理服務質(zhì)量的重要途徑。法律與規(guī)范倫理氣氛凸顯的是原則和標準，受組織的政策、程序和實踐等規(guī)范性體系的影響［35］。該研究顯示，護理人員倫理氣氛認知各維度得分最高為法律與規(guī)范型，說明在醫(yī)院日漸重視法律法規(guī)及倫理教育的今日，護理人員能夠依據(jù)法律、倫理來規(guī)范行為，指導工作，保障患者的合法權(quán)利。但研究亦發(fā)現(xiàn)，大部分護理人員對角色內(nèi)服務行為的表現(xiàn)評價中等偏上，但角色外行為(即個人工作時的一種超越正式角色要求的自發(fā)性的正面行為)維度的得分較低，也就是對工作職責外的事缺乏主動性，與“一切以患者為中心”的理念相悖。而關(guān)懷型倫理氣氛強調(diào)利他原則，護理人員對該類型倫理氣氛感知越強烈，越能感受到管理者的認可與支持以及同事之間互信互助的氛圍，從而表現(xiàn)更好的服務行為。因此，管理層應重視營造關(guān)懷倫理氣氛，采取有效措施讓護理人員感受到被尊重、被重視，強化倫理氣氛認知，從而提升護理人員服務行為水平。

3.5 團隊倫理氣氛對員工反生產(chǎn)行為及團隊效能的影響研究 員工反生產(chǎn)行為(counterproductive work Behavior，CWB)的預防與控制是目前西方組織行為和人力資源管理領(lǐng)域普遍關(guān)注的焦點問題［36］。劉文彬等［37］研究發(fā)現(xiàn)，團隊倫理氣氛對CWB具有顯著的負向影響，說明團隊倫理氣氛作為一種重要的非正式控制機制，能夠?qū)WB行為起到很好的抑制作用。團隊效能包括團隊績效和成員態(tài)度兩方面［38］。作為滿足社會需要的高效能團隊是由忠誠于組織價值觀、積極履行角色外行為，具備高度自我激勵行為的員工所組成［39］。劉冰等［38］的研究表明，團隊利益型、法律規(guī)章型和獨立判斷型倫理氣氛均與團隊績效、合作滿意度和團隊效能顯著正相關(guān)，具有顯著正向預測作用，而團隊倫理氣氛與團隊溝通呈顯著相關(guān)，團隊溝通與團隊績效、合作滿意度和團隊效能顯著正相關(guān)，具有顯著正向預測作用。具體來說，可以通過開展集體活動、合理提高績效考評中團隊目標的權(quán)重來緊密聯(lián)系團隊利益和個人利益，旨在抑制或削弱個人利益型倫理氣氛，重塑團隊精神，培育團隊利益型倫理氣氛;通過加強法律及制度學習，建立健全、嚴格的獎懲機制來增強法律規(guī)章型倫理氣氛;通過尊重個人發(fā)展，鼓勵成員自我完善，合理授予成員決策權(quán)來提升獨立判斷型倫理氣氛;同時可以通過提高團隊內(nèi)部的溝通作用來間接提高團隊效能。

4 小結(jié)

護理倫理是護理人員在工作實踐中調(diào)整醫(yī)、護、患者關(guān)系及社會關(guān)系的行為準則和道德規(guī)范總和［40］，護理人員良好的倫理氣氛認知有助于組織承諾，即強烈的信仰組織和接受其價值觀，愿意做一個最好的組織［41］。有利于提高工作滿意度，規(guī)范服務行為，減少醫(yī)療差錯，提升服務品質(zhì)，并產(chǎn)生積極的職業(yè)價值觀，減少離職意愿，增加團隊凝聚力，提升團隊效能。醫(yī)院管理層應深化“以人為本”的管理理念，大力發(fā)展倫理委員會，營造和諧的倫理氛圍，積極強化倫理氣氛的教育與培訓，對護士尊重、信任、鼓勵并給予專業(yè)發(fā)展空間。醫(yī)師和護理人員的協(xié)作方式應改變遵從、執(zhí)行的舊模式，以互信互助為基點，良好溝通為中介，使護理人員擁有更多參與決策、共同決策的機會，從而對患者的安全及護理更具備使命感，使“以患者為中心”的理念得以深化、發(fā)展，減少醫(yī)患矛盾與沖突，促進醫(yī)療保健體系的完善與發(fā)展。

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