伴強迫癥狀的神經(jīng)棘紅細胞增多癥1例

閔文蛟 黃雨蘭 汪瑾宇 周 波

神經(jīng)棘紅細胞增多癥(Neuroacanthocytosis，NA)是一類罕見的遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為1/5000000，通常分為三種類型:(1)以基底節(jié)變性為主的核心型NA，包括VPS13A基因突變所致的常染色體隱性遺傳舞蹈?。t細胞增多癥和Kell基因突變所致的X連鎖遺傳McLeod綜合征;(2)伴血清脂蛋白減少的綜合征，包括先天性無β－脂蛋白及低β－脂蛋白血癥;(3)偶見棘紅細胞增多性疾病，包括泛酸鹽激酶相關神經(jīng)變性疾病及2型類亨廷頓病。該病主要特征為伴有運動障礙及外周血棘紅細胞增多的系列臨床綜合征［1］;并可出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀，以及不同程度的認知受損，尚無有效治療方法。但部分NA患者外周血中無法查見或僅在晚期才能查見棘紅細胞［2］。本文報道1例以強迫癥狀為主要表現(xiàn)而棘紅細胞檢查陰性的NA。

1 病 例

患者，男性，61歲，2+年前開始出現(xiàn)控制不住咬舌，出門常懷疑門沒有關好，并反復查看;為此感到痛苦，自覺沒有必要，但不能控制。遂至我院就診，考慮“強迫癥”，予舍曲林等藥物治療2+月后好轉。1+年前，患者上述病情再次加重，先后予帕羅西汀及舍曲林治療無明顯改善;且出現(xiàn)睡眠差，易煩躁，伴心慌、坐立不安，遂以“強迫癥”入院。追問病史得知患者5+年前開始出現(xiàn)間斷性軀干不自主扭轉，曾在外院診斷“舞蹈癥”。體格檢查:神清，不時聳眉眨眼，雙上肢魚際肌萎縮，伸舌左偏，舌尖及唇周有破損;四肢肌張力降低，腱反射未引出，走路姿態(tài)怪異，昂伯氏征陽性。精神檢查:接觸主動，注意力不集中，查及強迫性懷疑及檢查，伴痛苦感及焦慮情緒;有反強迫行為。入院后三次血常規(guī)檢查均提示紅細胞及血紅蛋白降低，RBC最低為3.41×1012/L，HGB 106 g/L;中性粒細胞比例(Neu－R)0.831↑;且紅細胞大小不均，輕度嗜多色性改變，并可查見紅細胞碎片。三次心肌酶學檢查示CK、CK－MB進行性升高，CK 最高達2384U/L，CK －MB 70.1U/L。生化:ALT 63U/L↑，AST 62U/L↑，Apoβ正常。血清銅藍蛋白正常。彩超:脾大。動態(tài)心電圖:竇性心律，ST－T繼發(fā)性改變，Ⅰ度房室傳導阻滯。神經(jīng)電生理:四肢神經(jīng)運動神經(jīng)動作電位、感覺傳導速度降低。雙上肢骨間肌、大小魚際肌、脛前肌神經(jīng)源性損害。頭顱MRI:雙側側腦室后角周圍白質(zhì)脫髓鞘改變。簡易智能狀態(tài)評價量表(Mini－Mental State Examination，MMSE)評分26分。診斷:神經(jīng)棘紅細胞增多癥。予舍曲林100mg/d、阿普唑侖0.8mg/d、利培酮1～4mg/d治療半月，患者自覺咬舌及反復檢查行為減輕而自動出院。隨訪得知患者出院后出現(xiàn)氣緊，并于第三日夜間猝死家中，120急救人員考慮窒息可能。

2 討 論

本病例有以下特點:①強迫癥狀突出，反強迫行為;②運動障礙，口舌不自主運動，四肢肌張力降低;③存在溶血表現(xiàn);④明顯的心肌受損;⑤周圍神經(jīng)損害。雖然三次外周血涂片檢查均未見棘紅細胞，但其上述特點均符合NA特征。既往文獻表明常規(guī)抗凝涂片檢查陽性率較低，僅約5% ～50%的患者外周血可查見棘紅細胞［2］，而相當部分患者需要生理鹽水加強實驗，或戊二醛處理后電鏡掃描才能更可靠地查見棘紅細胞增多;因此對于棘紅細胞檢查陰性者亦不能排除該病診斷［3］。

同時，該患者因強迫癥狀突出，曾被誤診為“強迫癥”。目前研究認為，NA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要累及基底節(jié)區(qū)，該區(qū)域?qū)儆谇邦~葉－皮質(zhì)下環(huán)路，主要涉及認知、情緒及行為模式的調(diào)控，受損可致5－羥色胺水平降低進而出現(xiàn)強迫癥狀;使用SSRI類藥物治療可有一定改善［4］。

此外，患者末次血常規(guī)示中性粒細胞比例升高，死前曾出現(xiàn)活動后氣緊，且現(xiàn)場鑒定不排除“窒息”可能;分析患者可能出現(xiàn)了進行性肌無力及呼吸道感染，最終致支氣管誤吸而死亡，這亦是NA患者常見死亡原因［5］。同時患者在治療過程中使用了阿普唑侖，該類藥物可抑制腦干網(wǎng)狀結構下行激活系統(tǒng)對脊髓運動神經(jīng)元的激活，導致中樞性肌肉松弛作用［6］，且利培酮等藥物可產(chǎn)生錐體外系副反應，從而增加肋間肌肌張力，抑制胸廓運動。這均可能加重患者氣緊、胸悶等不適，加速其呼吸功能的惡化。這也為今后進一步認識及治療該病提供了一定經(jīng)驗。

［1］Walker RH，Jung HH，Dobson－Stone C，et al.Neurologic phenotypes associated with Acanthocytosis［J］.Neurology，2007，68(2):92－98.

［2］Scheid R，Bader B，Ott DV，et al.Development of mesial temporal lobe epilepsy in chorea － acanthocytosis［J］.Neurology，2009，73(17):1419－1422.

［3］Storch A，Kornhass，M，Schwarz J.Testing for acanthocytosis A prospective reader－blinded study in movement disorder patients［J］.J Neurol，2005，252(1):84 － 90.

［4］Rampoldi L，Danek A，Monaco AP.Clinical features and molecular bases of neuroacanthocytosis［J］.J Mol Med(Berl)，2002，80(8):475－491.

［5］劉彩燕，高晶，楊蔭昌，等.舞蹈?。t細胞增多癥［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5(3):175 －178.

［6］ 金有豫.藥理學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:103－105.