張書芹 曹 桐 張新軍 趙智剛

近年來，隨著全球人口增加、老齡化、環(huán)境污染，惡性腫瘤患者逐年增加，成為威脅人類身體健康和生命的最嚴(yán)重疾病之一。一旦得知患惡性腫瘤的診斷后，多數(shù)人都會產(chǎn)生一種壓力，繼而出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，惡性腫瘤患者生存期明顯延長，患者的生活質(zhì)量也越來越受關(guān)注，心理狀態(tài)是患者生活質(zhì)量的重要影響因素。國內(nèi)研究也表明，心理社會因素對惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量和預(yù)后均有直接影響，恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能有效改善惡性腫瘤患者的心理狀況［1］。然而采用什么樣的心理干預(yù)方法和評估手段卻眾說紛紜［2］。本研究旨在探討應(yīng)用軀體功能康復(fù)、支持性心理治療、放松療法和認(rèn)知行為治療對惡性腫瘤患者心理狀況進(jìn)行綜合性心理干預(yù)，應(yīng)用癥狀自評量表(Self－reporting Inventory，SCL－90)及歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ－C30)改進(jìn)的生存質(zhì)量評定量表評定干預(yù)前后患者的心理狀況和生活質(zhì)量，從而為臨床惡性腫瘤患者全面提高生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 為2013年1月－12月在天津市腫瘤醫(yī)院住院的患者，經(jīng)病理、超聲、影像學(xué)確診為惡性腫瘤的患者156例。入組標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤患者，包括肺癌、乳腺癌、淋巴癌和結(jié)腸癌;②年齡≥18歲;③小學(xué)及以上受教育程度;④無嚴(yán)重軀體疾病及精神疾病;⑤卡氏功能狀態(tài)量表(Karnofsky Perofomance Status，KPS)評分≥60分;⑥預(yù)計存活期一年以上。將156例惡性腫瘤患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各78例，干預(yù)組:男性38例，女性40例;平均年齡(52.3±9.23)歲;有配偶的59例;小學(xué)文化11例，初中25例，高中33例，大學(xué)9例;肺癌24例，乳腺癌16例，淋巴癌13例，結(jié)腸癌25例;平均病程(8.3 ±4.7)月。對照組:男性36 例，女性42例;平均年齡(51.8±9.78)歲;有配偶 62例;小學(xué)文化10例，初中23例，高中35例，大學(xué)10例;肺癌26例，乳腺癌15例，淋巴癌11例，結(jié)腸癌26例;平均病程(7.9±4.9)月。兩組在性別、年齡、婚姻、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)(P＞0.05)。本研究經(jīng)天津市腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，對入組患者其它相關(guān)知情人說明研究目的，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 在入院一周內(nèi)由經(jīng)過培訓(xùn)的6名專業(yè)人員在會見室對患者進(jìn)行一般情況調(diào)查，并在入院一周內(nèi)和治療三個月后進(jìn)行SCL－90及EORTC QLQ－C30評定。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病種類和病程等。

1.2.2 SCL－90 該量表對于各種心理治療和心理健康調(diào)查有較好的自評效果。分析統(tǒng)計指標(biāo)包括總分、總癥狀指數(shù)、陽性項目數(shù)、陽性癥狀均分和因子分。SCL－90包括9個因子:軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性，每個因子反映出病人的某方面癥狀情況，通過因子分可了解癥狀分布特點(diǎn)。

1.2.3 EORTC QLQ－C30 是參照由歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)研制的QLQ－C30改進(jìn)的生存質(zhì)量評定量表［3］，包括一般軀體健康、心理狀態(tài)、社會及家庭角色功能、一般癥狀副反應(yīng)、特殊副反應(yīng)以及自我生存質(zhì)量評價6個主要測量維度，共40個測量條目。

1.3 干預(yù)方法 兩組患者均接受常規(guī)的治療和護(hù)理，干預(yù)組患者住院后就開始接受心理干預(yù)，持續(xù)3個月，主要采用綜合干預(yù)方法，包括有軀體功能康復(fù)、支持性心理治療、放松療法，認(rèn)知行為治療。

1.3.1 軀體功能康復(fù) 臨床上經(jīng)過手術(shù)、放療或化療，可見的腫瘤可以被清除或達(dá)到完全緩解，如能實施科學(xué)的康復(fù)治療，就可能防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，使病人長期存活。通常以小組的形式實施康復(fù)訓(xùn)練計劃，并對每個患者定期進(jìn)行功能評定，針對不同的患者，制定適合患者本人的訓(xùn)練，每天堅持二十分鐘，以達(dá)到軀體功能康復(fù)的理想訓(xùn)練效果。

1.3.2 支持性心理治療 是基礎(chǔ)性的治療模式，適應(yīng)范圍比較廣，具有可重復(fù)性。其主要特點(diǎn)是供給支持，善用病人的潛在資源和能力，協(xié)助病人去渡過危機(jī)、應(yīng)付苦境，以較有效的方式去處理所面對的困難和挫折。本研究治療師采取互動性交談模式，應(yīng)用表揚(yáng)、保證、鼓勵等干預(yù)措施，促進(jìn)患者提高自尊。治療師通過自身的態(tài)度向患者表達(dá)接受、尊重和關(guān)注，指導(dǎo)患者接受現(xiàn)狀，用合理及良好的行為和思維方式面對疾病。每月一次，每次治療40分鐘。

1.3.3 放松療法 是一種通過訓(xùn)練有意識地控制自身的心理生理活動、降低喚醒水平、改善機(jī)體紊亂功能的心理治療方法。安排一間安靜整潔、光線柔和、周圍無噪音的房間，在施療時，咨詢師說話聲音要低沉、輕柔、溫和，讓來訪者舒適地靠坐在沙發(fā)或椅子上，閉上眼睛。讓患者從頭到腳依次進(jìn)行先緊張之后徹底放松的動作，最終，全身松弛處于輕松狀態(tài)，保持1～2分鐘。按照此法學(xué)會如何使全身肌肉都放松，并記住放松程序。每日照此操作2遍，持之以恒，必會使心情及身體獲得輕松，睡前做一遍則有利于入眠。實踐表明，心理生理的放松，均有利于身心健康，起到治病的作用。

1.3.4 認(rèn)知行為治療 是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。該治療適用于許多疾病和心理障礙。認(rèn)知行為治療需要患者在行動中識別不合理的認(rèn)知，在行動中替代不合理的認(rèn)知，在行動中改變核心信念，在該治療中行動很重要。治療師會布置家庭作業(yè)，患者每天都要堅持做，每天至少半小時，讓患者從行動中體會和修正認(rèn)知。治療過程持續(xù)12個星期，會談12次。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用()進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用t檢驗進(jìn)行兩組比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心理干預(yù)前后兩組SCL－90評分比較 心理干預(yù)前兩組SCL－90評分中除軀體化因子以外，其余各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。心理干預(yù)后，干預(yù)組患者在總分、平均分、陽性項目數(shù)、陽性癥狀均分和其他各項因子分均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 心理干預(yù)后兩組SCL－90評分比較(，分)

表1 心理干預(yù)后兩組SCL－90評分比較(，分)

注:aP ＜0.01。

組 別SCL－90評分總分 總均分 陽性項目數(shù) 陽性癥狀均分 軀體化 強(qiáng)迫癥狀 人際關(guān)系敏感干預(yù)組(n=78) 132.17 ±10.23 1.47 ±0.67 34.78 ±4.12 2.03 ±0.12 1.43 ±0.10 1.66 ±0.23 1.56 ±0.32對照組(n=78) 162.12 ±10.56 1.79 ±0.71 48.72 ±6.43 2.44 ±0.15 1.74 ±0.18 2.06 ±0.32 2.01 ±0.41 t 16.62a 3.89a 15.24a 11.37a 10.45a 8.18a 7.15a組 別SCL－90評分抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執(zhí) 精神病性干預(yù)組(n=78) 1.60 ±0.21 1.52 ±0.24 1.46 ±0.31 1.14 ±0.32 1.29 ±0.16 1.21 ±0.22對照組(n=78) 1.98 ±0.32 1.94 ±0.23 1.73 ±0.22 1.33 ±0.45 1.56 ±0.28 1.45 ±0.24 t 8.11a 11.38a 6.65a 3.43a 7.56a 7.64a

2.2 干預(yù)前后兩組生存質(zhì)量總分及各維度評分比較 心理干預(yù)前后，干預(yù)組評分在一般軀體健康、心理狀態(tài)、家庭社會功能、自我評價和特殊副反應(yīng)五個維度上的評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而對照組評分僅在一般軀體健康一個維度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 干預(yù)前后兩組生存質(zhì)量總分及各維度評分比較(，分)

表2 干預(yù)前后兩組生存質(zhì)量總分及各維度評分比較(，分)

注:aP ＜0.01，bP ＜0.05。

組 別生存質(zhì)量評分一般軀體健康 心理狀態(tài) 家庭社會功能 一般副反應(yīng) 自我評價 特殊副反應(yīng) 總分干預(yù)組(n=78)干預(yù)前 11.54 ±2.16 15.26 ±4.75 13.58 ±2.23 10.87 ±2.01 5.32 ±1.01 7.00 ±2.43 56.32 ±7.8干預(yù)后 15.65 ±2.24 21.16 ±4.12 15.45 ±2.67 12.47 ±1.89 7.39 ±1.42 4.07 ±4.65 72.58 ±9.6 t 3.89a 4.26a 2.08b 1.34 1.96b －8.52a 9.14a對照組(n=78)干預(yù)前 11.06 ±3.23 17.14 ±4.56 13.67 ±2.21 10.38 ±2.62 5.28 ±1.04 6.46 ±4.26 57.38 ±11.46干預(yù)后 14.35 ±2.54 18.76 ±4.98 14.52 ±3.28 11.87 ±2.34 6.43 ±2.01 8.02 ±2.49 66.28 ±12.49 t 3.43a 1.25 1.01 1.26 1.14 1.69 2.01b

3 討 論

對惡性腫瘤患者進(jìn)行的心理干預(yù)是一項通過教育性的、心理治療性的途徑，來影響患者應(yīng)對疾病行為的系統(tǒng)工程。國內(nèi)外很多研究表明，惡性腫瘤患者采用心理干預(yù)，不僅可以幫助患者認(rèn)清疾病、分析病情、消除疑慮、增加戰(zhàn)勝疾病信心，還能幫助患者增強(qiáng)心理應(yīng)對能力，從而減輕患者的焦慮、抑郁等情緒，提高患者的生活質(zhì)量［4－6］。本研究針對影響生存質(zhì)量的軀體、心理及社會功能等方面，對惡性腫瘤患者給予軀體功能康復(fù)、支持性心理干預(yù)、放松療法，認(rèn)知行為治療等綜合性的心理干預(yù)手段。研究發(fā)現(xiàn)在心理干預(yù)后，干預(yù)組SCL－90各項得分均低于對照組(P＜0.05)，說明患者的痛苦感明顯改善，對惡性腫瘤患者采用綜合的心理干預(yù)手段，可以更好地緩解患者的軀體不適感和焦慮情緒。而且在心理干預(yù)后，干預(yù)組的整體生存質(zhì)量均得到提高，提示綜合性心理干預(yù)手段不僅能夠改善患者的軀體不適癥狀，在心理和社會方面也得以改善，從而更好地提高惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。

本研究所采取的樣本疾病種類并不單一，患者的心理狀態(tài)存在一些差異，這就使得在以后的治療中會存在患者對治療依從性的差異，后繼研究可針對不同病種，不同的個體素質(zhì)，不同的家庭結(jié)構(gòu)，制定不同的心理干預(yù)手段，這樣才能將心理干預(yù)更有效地融入惡性腫瘤的治療中［7－8］。

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