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王洋教授從“痰瘀”論治慢性阻塞性肺疾病

張羅丹1指導(dǎo)：王洋2#

（1山西中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生太原030024；2山西省中醫(yī)院太原030012）

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；痰瘀；化痰祛瘀

王洋教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，為山西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，山西省中醫(yī)院名中醫(yī)。王師臨證立法處方，療效頗著，尤擅長(zhǎng)于肺系疾病的辨治。中醫(yī)對(duì)慢阻肺的治療，臨證初起以宣肺祛邪為主，久病多補(bǔ)腎納氣，但久病患者療效欠佳，王師認(rèn)為，究其根源，乃久病之人在肺腎氣虛的基礎(chǔ)上尚兼有血運(yùn)不暢、痰瘀阻肺。筆者有幸隨師臨診，受師教誨，收獲頗多。王師經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，從痰瘀論治慢性阻塞性肺疾病取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　痰瘀阻肺是慢阻肺的“夙根”

朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》中謂“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提出肺脹的發(fā)生與痰瘀阻礙肺氣有關(guān)。痰濁的產(chǎn)生，病初有肺氣郁閉，脾失健運(yùn)，津液不歸正轉(zhuǎn)化而成，逐漸發(fā)展則肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益潴留，咳喘持續(xù)難愈，進(jìn)而出現(xiàn)全身浮腫等水液停聚癥狀。瘀血的形成，主要是由于肺主氣、朝百脈的功能失調(diào)所致。生理情況下，肺與血液的關(guān)系[1]主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是肺主氣，具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，推動(dòng)血液運(yùn)行的作用。氣為血之帥，肺所主，并根源于腎，氣的吐納出入最忌壅滯，若肺虛不能宣降，腎虛不能攝納，則濁氣停滯于肺，難以朝百脈助心行血，故臨床會(huì)出現(xiàn)胸悶隱痛、唇甲青紫、舌暗紅絳等血瘀諸癥。二是肺是血液進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所，全身的血液都可經(jīng)過(guò)經(jīng)脈聚于肺，然后再輸布到全身。當(dāng)各種原因?qū)е路蔚墓δ苁С?，均可使肺氣不能推?dòng)血液的正常循行，影響血液氣體交換，而致血液瘀滯。血為氣之母，血瘀則不能載氣運(yùn)氣，不能養(yǎng)肺腎而益呼吸，則致咳喘癥狀加重。因而，王師認(rèn)為，肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多挾瘀。

痰濁與瘀血的關(guān)系：痰瘀同源，互為因果[2]。朱丹溪認(rèn)為“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病?！碧禎嵩从诮蛞?，瘀血源于血液。津和血均由飲食水谷精微所化生，都具有滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用，此為“津血同源”。此外，津液又是血液的重要組成部分，津液進(jìn)入脈中與營(yíng)氣相合化生成血液，與營(yíng)氣分離，滲出脈外便成津液。故有“津血轉(zhuǎn)化”之說(shuō)。在病理情況下，瘀血形成過(guò)程中常同時(shí)出現(xiàn)水液代謝障礙而導(dǎo)致水濕停聚成痰，在水液代謝障礙時(shí)亦可出現(xiàn)氣血運(yùn)行不利而形成瘀血?？梢?，瘀可生痰，痰可生瘀，二者互為因果，形成一個(gè)惡性循環(huán)的過(guò)程，成為慢阻肺的“夙根”。

2　化痰祛瘀是治療慢阻肺的基本治則

久咳絡(luò)脈瘀滯，方書論之不多，但歷代賢哲在配制咳喘方劑時(shí)，也有輔佐活血化瘀之品，如蘇子降氣湯中之當(dāng)歸、葦莖湯中之桃仁、金沸散中之赤芍等。清代李用粹《證治匯補(bǔ)咳嗽》：“肺脹者，動(dòng)則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也，如痰挾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火以清利其痰，用四物湯加桃仁、枳殼、陳皮、瓜蔞、竹茹。”亦強(qiáng)調(diào)了益氣活血化痰為肺脹之治則?，F(xiàn)代研究表明[3]，活血化瘀法能緩解肺毛細(xì)血管痙攣，增加肺毛細(xì)血管灌注量，改善肺循環(huán)，有利于正常通氣，所以越來(lái)越多的醫(yī)家將改善“瘀血”作為中醫(yī)治療慢阻肺的切入點(diǎn)。

痰瘀“夙根”久伏于肺，影響肺主氣及生津布液的作用，遇到外邪侵襲時(shí)，“夙根”作祟，加之素體肺氣虛，則內(nèi)外合邪，正虛邪戀，導(dǎo)致慢阻肺反復(fù)加重不易治愈。因此，王師認(rèn)為，在慢阻肺的治療中，化痰祛瘀法應(yīng)貫穿于始終。

分期論治：急性加重期多從“熱、痰、瘀”論治，早期感邪以宣肺祛邪配益氣活血之品，邪去則氣血調(diào)暢，病歸康復(fù)。穩(wěn)定期以治本為主，多從“虛、瘀”論治。此時(shí)以補(bǔ)益肺脾腎之品并活血化瘀之藥以鞏固，待肺氣通調(diào)，血運(yùn)流暢，則正氣充實(shí)，減少?gòu)?fù)發(fā)；晚期一身浮腫更應(yīng)重視活血化瘀，宜在溫腎健脾基礎(chǔ)上加化瘀行水之品，因血不利則為水，血利則水腫即消。

辨證分型：（1）痰濁壅肺兼氣虛血瘀證，治當(dāng)宣肺平喘、化痰祛瘀，方用蘇子降氣湯加減；（2）痰熱壅肺兼氣虛血瘀證，治當(dāng)清肺化痰、益氣活血，方用自擬宣肺平喘湯加減；（3）肺腎氣虛兼痰瘀互阻證，治當(dāng)補(bǔ)益肺腎、化痰祛瘀，方用自擬益氣定喘湯加減；（4）痰瘀阻肺兼肺陰虧虛證，治當(dāng)化痰祛瘀、益氣滋陰，方用沙參麥冬湯加減；（5）痰瘀阻肺兼陽(yáng)虛水泛證，治當(dāng)通陽(yáng)利水、化痰祛瘀，方用真武湯合五苓散加減。

臨床上，王師常選用的活血化瘀通絡(luò)藥物主要有：當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹參、地龍、全蝎、紅景天等。當(dāng)歸既主治咳逆上氣，又可活血化瘀，用于治療咳喘，有補(bǔ)氣活血化瘀而不傷正之妙；川芎為血中氣藥，上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，既能活血化瘀，又可行氣通滯，辨證而施，則有“氣通血活，何患不除”之功；因“肺與大腸相表里”，慢阻肺患者多伴有便秘、腹脹等腑氣不通的癥狀，而桃仁既可活血祛瘀，又可潤(rùn)腸通便，腑氣既通，咳喘自平；丹參活血祛瘀調(diào)經(jīng)，用于各科瘀血阻滯病證，活血祛瘀作用較強(qiáng)，能內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯，外利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)，多用于慢阻肺合并肺心病、冠心病患者，療效較好；地龍下行降泄，既可以通絡(luò)清熱，又能平喘利尿，具有良好的平喘作用；全蝎活血通絡(luò)；紅景天健脾益氣，清肺止咳，活血化瘀，現(xiàn)代研究表明，紅景天中含有35種微量元素、18種氨基酸、維生素A、維生素D、維生素E和抗衰老活性超氧化物，能提高人體的免疫力，增強(qiáng)人體對(duì)不利環(huán)境的抵抗力，王師多用于治療肺間質(zhì)纖維化以改善患者缺氧狀態(tài)。

3　病案舉例

3.1病案1

3.1.1病例資料趙某，男，75歲，2014年11月2日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20余年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者20年來(lái)反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘，每次發(fā)作，病情纏綿難愈，應(yīng)用大量抗生素、氨茶堿及糖皮質(zhì)激素才能控制病情，1周前咳喘加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用頭孢曲松、左氧氟沙星等抗感染，氨溴索化痰治療7 d，病情未見明顯減輕，遂就診于山西省中醫(yī)院求助中醫(yī)治療，現(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰，色黃質(zhì)黏，咳吐不利，氣喘，胸部脹滿刺痛，伴口干口苦，乏力，唇紺，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。查體：體溫：37℃，脈搏：90 次/min，呼吸：22次/min，血壓：150/90 mm Hg，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。輔助檢查：胸部X線檢查示：肺部透亮度增加，雙下肺野散在斑點(diǎn)狀陰影；肺功能檢查示：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）65%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比53%；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79%，淋巴細(xì)胞百分比11.3%。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷：肺脹（痰熱壅肺，氣虛血瘀證）。治法：清肺化痰，益氣活血。處方：炙麻黃10 g、白果10 g、杏仁10 g、黃芩10 g、蘇子10 g、桔梗10 g、桑白皮15 g、紫苑15 g、款冬花15 g、葶藶子10 g、半夏10 g、甘草6 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、黃芪30 g、地龍10 g、全蝎3 g。6劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。二診（2014年11月9日）：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰量減少，胸痛緩解，現(xiàn)癥見間斷咳嗽、咳痰，色白量減可咳出，活動(dòng)后氣喘，伴乏力，唇紺，納差，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。上方去紫菀、款冬花、葶藶子、桑白皮，加木香10 g、砂仁6 g、穿山龍20 g，續(xù)服6劑。三診（2014年11月16日）：患者咳嗽、咳痰癥狀緩解，精神、食欲均好轉(zhuǎn)，唇紺減輕，現(xiàn)癥僅見活動(dòng)后氣喘，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。上方加五味子10 g，續(xù)服6劑。囑其穩(wěn)定期長(zhǎng)期服用山西省中醫(yī)院肺病科制劑九味固金膠囊。隨訪期間病情未見急性加重。

3.1.2討論邪熱熾盛，內(nèi)壅于肺，肺失宣肅則咳嗽、氣喘；邪熱煉液為痰則痰稠色黃；痰熱阻滯肺絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀，絡(luò)脈氣血不得暢通，不通則痛，故胸脹刺痛；病久肺氣虛弱，不能助心行血，亦會(huì)出現(xiàn)氣虛血瘀征象如舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀等。選方自擬宣肺平喘湯（炙麻黃10 g、白果10 g、杏仁10 g、黃芩10 g、蘇子10 g、桔梗10 g、桑白皮15 g、紫菀15 g、款冬花15 g、葶藶子10 g、半夏10 g、甘草6 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、黃芪30 g、地龍10 g、全蝎3 g），該方是在定喘湯的基礎(chǔ)上加減而成，方中麻黃宣肺平喘，白果斂肺定喘，二者一散一收，既可加強(qiáng)平喘之功，又可防麻黃耗散肺氣，共為君藥；蘇子、半夏、杏仁降氣平喘，紫菀、款冬花潤(rùn)肺化痰平喘，葶藶子、桑白皮、黃芩瀉肺平喘，共為臣藥，以加強(qiáng)平喘之功；當(dāng)歸既主咳逆上氣，又可活血化瘀，川芎、地龍、全蝎活血通絡(luò)，黃芪補(bǔ)肺平喘，以氣運(yùn)血，氣血互用，元?dú)鈴?fù)來(lái)，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，兼止咳化痰，為使藥。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，氣行則津液流通，痰液自化，咳喘自平，諸癥漸愈。二診加木香、砂仁以醒脾開胃，加穿山龍以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功；三診加五味子以加強(qiáng)斂肺補(bǔ)腎之效。后長(zhǎng)期服用九味固金膠囊（蟲草孢子粉、蛤蚧、地龍、五味子、山藥等）以補(bǔ)腎納氣、健脾益肺，減少了慢阻肺急性加重的次數(shù)，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

3.2病案2

3.2.1病例資料溫某，女，72歲，2015年1月2日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，伴氣喘10余年?，F(xiàn)病史：患者30年前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每于冬季癥狀加重，未予重視，10年前出現(xiàn)氣喘、胸悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，間斷使用頭孢類抗生素、喘定、氨溴索等藥物治療，癥狀漸進(jìn)性加重，現(xiàn)持續(xù)家庭氧療，12 h/d，就診于山西省中醫(yī)院肺病科，癥見：氣喘，胸滿，動(dòng)則益甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，咳嗽，咳聲低微，咳痰色白泡沫狀，面青唇紫，平素易感冒，舌淡苔白膩，脈沉。查體：桶狀胸，兩肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音。既往史：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史8年。輔助檢查：肺功能：（重度）阻塞性通氣功能障礙；血常規(guī)均未見明顯異常。胸片顯示雙肺肺氣腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：肺脹（肺腎氣虛、痰瘀互阻證）。治法：補(bǔ)益肺腎，化痰祛瘀。處方：自擬益氣定喘湯加地龍10 g、威靈仙15 g、干姜10 g、細(xì)辛3 g、靈芝10 g、紅景天30 g、紫河車12 g。6劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。二診（2015年1月9日）：患者氣喘、胸悶減輕，咳嗽、咳痰色白量少，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈沉。處方：自擬益氣定喘湯加半夏10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、赤芍10 g、防風(fēng)10 g、靈芝10 g、紅景天30 g、丹參15 g，續(xù)服6劑。三診（2015年1月16日）：患者氣喘較前明顯減輕，唇紺減輕，間斷家庭氧療，6 h/d，偶伴頭暈、雙下肢乏力，納眠可，二便調(diào)。處方：黃芪20 g、赤芍10 g、防風(fēng)10 g、黨參20 g、枳實(shí)10 g、茯苓10 g、半夏10 g、陳皮10 g、生白術(shù)30 g、鉤藤30 g、菊花12 g、砂仁6 g、當(dāng)歸15 g、谷麥芽各10 g，續(xù)服6劑。后患者多次前來(lái)復(fù)診，均在上方基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，氣喘癥狀日漸好轉(zhuǎn)，停家庭氧療，生活可以自理，病情穩(wěn)定。

3.2.2討論肺為氣之主，腎為氣之根，患者咳嗽多年，肺腎氣虛，清氣難入，濁氣難出，故氣促胸滿、動(dòng)則益甚，肺氣虛則咳聲低微，衛(wèi)外不固則平素易感外邪；血瘀則面青唇紫；舌淡苔白膩、脈沉為肺腎氣虛，痰濁潴肺征象。王師自擬益氣定喘湯（黃芪30 g、炒白術(shù)30 g、黨參20 g、山茱萸10 g、五味子10 g、炙麻黃6 g、白果10 g、蘇子10 g、桑白皮15 g、炙甘草6 g）中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)益肺脾之氣，山茱萸、五味子補(bǔ)腎納氣平喘，炙麻黃、白果一散一收以平喘，蘇子降氣平喘，桑白皮清熱瀉肺以平喘，諸藥合用，共奏補(bǔ)益肺腎、益氣定喘之功，多用于慢阻肺穩(wěn)定期肺腎氣虛之證，療效顯著。初診在益氣定喘湯基礎(chǔ)上加干姜、細(xì)辛溫肺化飲以治寒痰，加紅景天、地龍、威靈仙以活血通絡(luò)，靈芝、紫河車以加強(qiáng)補(bǔ)腎益精、益氣扶正之效。二診在益氣定喘湯基礎(chǔ)上加二陳湯以燥濕化痰，赤芍、丹參以活血化瘀，靈芝、紅景天以益氣扶正。三診在益氣定喘湯基礎(chǔ)上去麻黃、白果、蘇子、桑白皮，加二陳湯燥濕化痰，鉤藤、菊花平抑肝陽(yáng)以治頭暈，加砂仁、谷麥芽以醒脾開胃，當(dāng)歸、赤芍以活血化瘀。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肺腎、化痰祛瘀之效。慢阻肺患者久患咳喘，痰濁潴肺，宗氣不足，血運(yùn)無(wú)力，致使肺絡(luò)瘀滯，心脈不暢，瘀血形成，出現(xiàn)咳喘不愈，反復(fù)發(fā)作，胸悶刺痛，動(dòng)則加重，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗，脈細(xì)澀等一派氣虛血瘀之象。因此，王師認(rèn)為，久病咳喘，不論是在急性加重期還是穩(wěn)定期，均應(yīng)佐以益氣活血之品，并隨證加減。

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收稿日期：（2015-03-16）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.044

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