道路交通事故致先天性室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)

Postoperative Reappear of Ventricular Septal Defect after Road Traffic Accident

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1672－688X( 2015)03－0223－02

收稿日期:2015－07－25

作者單位:河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南洛陽471003

作者簡介:孫振玉( 1992－)，男，河南鄭州人，從事法醫(yī)臨床工作。

通信作者:丁鏘，男，副教授，E－mail: dq1957@ haust.edu.cm

室間隔缺損可以是閉合性心臟損傷的病理解剖改變之一 ［1］，但對于先天性室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后交通事故導(dǎo)致室間隔缺損再發(fā)的案例，較為少見，報(bào)道如下。

1　案例報(bào)告

謝某，女，7歲，在出生后2個月因上呼吸道感染檢查身體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。2010年3月，2歲多時(shí)以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2 a余(其余無明顯癥狀)”在醫(yī)院作心臟彩超檢查示:室間隔缺損(膜周流入道+小梁)，三尖瓣部分附著，左向右分流。以“先天性室間隔缺損”行“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見室間隔缺損(膜周流入道)直徑5 mm，直接縫合。術(shù)后1 a復(fù)查心臟彩超示:室間隔缺損術(shù)后，未見明顯殘余分流。

2014年10月31日，謝某乘坐在小轎車副駕駛后排位置，因交通事故車輛之間前后撞擊，身體撞擊到副駕駛靠背，感覺左耳朵疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按頭外傷處理，2 a后感覺胸悶不適，因有先天性心臟病史，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，心臟彩超檢查示:室間隔缺損(膜周部)修補(bǔ)術(shù)后(室水平未見分流) ;左室右房通道(三尖瓣上型)，左心室－右心房漏;三尖瓣返流(輕度)。2014年11月26日在醫(yī)院以先天性心臟病(左室右方通道)行“左室右房通道經(jīng)胸封堵術(shù)”等治療，術(shù)后一般情況良好，0.5 a后復(fù)查心臟彩超示:室間隔缺損術(shù)后，未見明顯分流信號。

2　討論

交通事故是心臟閉合性室間隔缺損的常見原因之一，其他如胸前重?fù)魝?、高處墜落、胸部遭受擠壓等均可引起 ［2］。依據(jù)發(fā)生機(jī)制分為兩種類型:①直接外力作用:心臟以大血管為蒂懸于胸廓中，外部由富有彈性的肌肉、骨骼等組成的胸壁和脊椎包繞，其間還有氣管、食管、血管等組織充填，因此心臟本身雖沒有完全固定，但也無更多活動空間，一旦暴力直接作用于胸廓，則可因其變形、擠壓或突然減速使心臟撞向骨骼造成心肌、瓣膜、健索以及冠狀血管損傷。②間接外力作用:心腔內(nèi)充滿血液，并借大血管與外周血管相通，由于胸腹部外傷可造成胸、腹壓力突然升高，使大血管中血液的流體靜壓突然升高，震蕩、沖擊心腔，傳導(dǎo)作用于心臟，造成心臟損傷。室間隔缺損主要由于外傷產(chǎn)生的剪切力、扭轉(zhuǎn)力以及心室腔內(nèi)壓力驟然升高所致，而延期室間隔外傷缺損則多由室間隔受到挫傷或供應(yīng)室間隔血管損傷所致，多發(fā)生在傷后1～2周，破裂呈不規(guī)則形狀 ［3］。

謝某于2歲多時(shí)，診斷先天性室間隔缺損，行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后1 a心臟彩超示:室間隔缺損術(shù)后，未見明顯殘余分流，說明膜周部缺損已經(jīng)愈合。術(shù)后4 a余在道路交通事故后再次發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心臟彩超提示:室間隔缺損(膜周部)修補(bǔ)術(shù)后(室水平未見分流) ;左室右房通道(三尖瓣上型)。謝某兩次室間隔缺損發(fā)生的部位并不同，其先天性室間隔缺損的部位為膜周流入道，左室向右室分流。交通事故后室間隔缺損為左室右方通道(三尖瓣上型)，左心室向右心房分流。創(chuàng)傷性室間隔缺損多發(fā)生在近心尖區(qū)肌部 ［4］，本例發(fā)生左室右方通道(三尖瓣上型)，呈左心室向右心房分流，原室間隔缺損修補(bǔ)部位未見分流，雖然室間隔膜部仍可能存在薄弱因素，但結(jié)合道路交通事故時(shí)其損傷方式，可認(rèn)定交通事故是本次左室右房通道形成的主要原因。

先天性左室右房通道是由于膜部室間隔與三尖瓣發(fā)育異常所致，由于左心室與右心房造成畸形缺損，而正常左心室與右心房之間存在一定壓力差，故造成左向右分流 ［5］。謝某因在本次交通事故中心臟大血管間接受力，其室間隔膜部主要依靠手術(shù)縫合或術(shù)后黏連愈合，在心臟受到剪切力、扭轉(zhuǎn)暴力時(shí)易發(fā)生斷裂，可以形成畸形缺損，導(dǎo)致左室右房通道。先天性室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，因交通事故再次發(fā)生室間隔缺損，易與原室間隔缺損相混淆，應(yīng)鑒別室間隔缺損的部位和原因，區(qū)分是原室間隔缺損復(fù)發(fā)，還是外傷導(dǎo)致新近發(fā)生室間隔缺損，為司法機(jī)關(guān)提供確切的證據(jù)。