解放軍第25醫(yī)院（735000）董玉強(qiáng) 李國(guó)瑞 羅若谷 馮燕玲 楊光 毛曾喜

慢性創(chuàng)面是由于各種原因?qū)е碌?、?jīng)治療一個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面仍未愈合，也無(wú)愈合傾向的潰瘍創(chuàng)面。多因創(chuàng)傷、深度燒傷、局部壓迫、感染、癌性潰瘍、血管及糖尿病并發(fā)癥等引起。慢性創(chuàng)面病程遷延，治療困難，常規(guī)換藥，效果不佳，給患者造成很大的經(jīng)濟(jì)及精神壓力。我科自2010年1月～2O15年1月采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD) 結(jié)合自體植皮術(shù)治療慢性創(chuàng)面28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組28例，男20例，女8例；年齡25～79歲，平均(55.0±9.7)歲；創(chuàng)面形成因素：燒傷殘余創(chuàng)面11例(其中化學(xué)燒傷2例，電擊傷1例），壓瘡4例，下肢靜脈曲張3例，化療藥外滲2例，糖尿病足1例，全身不同部位皮膚軟組織缺損或感染7例(其中腹部手術(shù)切口不愈2例，乳癌術(shù)后皮瓣部分壞死l例)。外傷后肌腱、骨髂及關(guān)節(jié)腔外露3例。創(chuàng)面主要分布在四肢、臀部、骶尾部、背部、足跟等部位。創(chuàng)面面積：3cm×4cm～12cm×18cm；創(chuàng)面深度：0.8cm～4.0cm。

2 治療

2.1 全身治療 入院后針對(duì)基礎(chǔ)疾病給予降血壓、降血脂、降血糖、改善微循環(huán)等相應(yīng)治療，糾正貧血、低蛋白血癥。糖尿病足者，監(jiān)測(cè)和控制血糖；靜脈曲張性潰瘍者，行靜脈高位結(jié)扎加激光腔內(nèi)微創(chuàng)治療；關(guān)節(jié)外露關(guān)節(jié)液外滲者石膏制動(dòng)；壓瘡者，去除受壓因素，同時(shí)加強(qiáng)壓瘡護(hù)理。

2.2 局部治療

2.2.1 VSD在創(chuàng)面植皮前后的使用：首先在無(wú)菌原則下常規(guī)清創(chuàng)，盡量清除壞死組織和異物，不留死腔，暴露健康組織，徹底止血，75%酒精清潔創(chuàng)面周?chē)つw并保持干燥。根據(jù)創(chuàng)面大小、范圍、深度剪裁、拼接VSD材料，使材料與材料及皮緣緊密連接，腔內(nèi)亦用材料填充。將引流管帶孔一側(cè)置于材料內(nèi)，另一端與負(fù)壓吸引裝置連接。在材料外覆蓋生物半透膜。根據(jù)創(chuàng)面清潔度、肉芽組織生長(zhǎng)情況，5～7d更換VSD裝置。待肉芽組織成熟，基本平皮，創(chuàng)面不能自愈者，給予自體植皮手術(shù)（包括整張中厚皮植皮術(shù)、郵票式植皮術(shù)）。植皮區(qū)繼續(xù)用VSD材料加壓包扎外接負(fù)壓吸引裝置，10～12d拆除VSD材料換藥，觀察皮片愈合情況，繼續(xù)加壓包扎，觀察皮膚成活率。

2.2.2 VSD使用中要注意：①清創(chuàng)時(shí)如果壞死組織一次清除困難時(shí)，采用蠶食清創(chuàng)法清創(chuàng)，遵守“三不” 原則[1]，即清創(chuàng)過(guò)程中不疼痛、不出血、不損傷正常組織。骨外露者，將外露的骨皮質(zhì)表面鉆孔。②拼接VSD材料，周?chē)c皮膚縫合，使之與皮緣、創(chuàng)面緊密連接，不留死腔。③保持密閉有效恒定負(fù)壓的狀態(tài)：壓力0.02～0.06MPa，給予循環(huán)負(fù)壓吸引（負(fù)壓吸引5分鐘，停2分鐘）；確保VSD材料密封可靠、引流管通暢，保持VSD敷料潮濕。④觀察患者肢體情況及疼痛程度調(diào)整負(fù)壓。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗菌素預(yù)防感染，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并維持水、電解質(zhì)平衡。觀察封閉及引流量、顏色及氣味，定期沖洗，防止管道堵塞，及時(shí)處理漏氣，使填入的VSD材料塊明顯癟陷，薄膜下無(wú)液體積聚。

2.4 結(jié)果 本組療程7～45d，平均療程（19.0±2.6）d。一次VSD治療后，1例直接愈合，2例腹部創(chuàng)面減張縫合治愈。14例自體植皮+VSD包扎治療創(chuàng)面愈合。二次VSD治療后10例自體植皮+VSD包扎治療創(chuàng)面愈合，1例電擊傷關(guān)節(jié)腔外露者三次VSD治療后中厚皮片整張植皮+VSD包扎治療創(chuàng)面治愈。隨訪6～12個(gè)月，除1例電擊傷者右膝關(guān)節(jié)功能輕度障礙外，其余均效果良好，外觀平整無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

VSD技術(shù)是1992年由Fleischmann等[2]首創(chuàng)，并應(yīng)用于臨床四肢軟組織創(chuàng)面的治療。1994年，裘華德等[3]在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。其原理是以引流管與醫(yī)用泡沫材料作為創(chuàng)面的中介，封閉使創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和感染。保持創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓，徹底去除慢性創(chuàng)面腔隙、創(chuàng)面分泌物或壞死組織，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合，另外，覃家永[4]等發(fā)現(xiàn)VSD可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染擴(kuò)散、毒素吸收，加速感染創(chuàng)面愈合。植皮后VSD包扎治療，可提高植皮的成活率，其機(jī)制可能為：通過(guò)VSD技術(shù)可以均勻加壓以保持皮片邊緣與受床的固定，消滅死腔。增加貼附，建立血液循環(huán)[5]，而且持續(xù)的有效負(fù)壓吸引可以去除乳酸和創(chuàng)面的滲出物，保證愈合所需的營(yíng)養(yǎng)成分，且抑制細(xì)菌繁殖并防止感染[6]。

VSD技術(shù)自引進(jìn)已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，效果良好。但治療中經(jīng)常出現(xiàn)漏氣、引流管堵塞等情況，影響治療效果，嚴(yán)重時(shí)加重感染及移植皮的成活率。另外對(duì)懷疑有厭氧菌感染的創(chuàng)面；通向器官或體腔的瘺管；骨髓炎；癌性病灶；活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面禁用。

總之，VSD結(jié)合自體植皮術(shù)治療慢性創(chuàng)面，能徹底引流，清潔創(chuàng)面，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。同時(shí)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短療程，減輕患者痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。是一種簡(jiǎn)單、安全有效值得推廣的治療方法。