南京軍區(qū)福州總醫(yī)院（350025）曾西明 劉東林

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種嚴(yán)重類型，其發(fā)病機(jī)制主要是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致供血不足，從而造成心肌組織的急性缺血缺氧。硝酸酯類藥物是改善冠狀動(dòng)脈供血的常用藥物。但硝酸酯類藥物使用時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生耐藥性，降低其療效，并且還易發(fā)生頭痛，低血壓等不良反應(yīng)。尼可地爾屬于硝酸鹽類煙酰胺的一種衍生物，是唯一存在抗心絞痛療效的鉀離子通道開放劑，可發(fā)揮擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈以及冠脈，保護(hù)心肌等有效作用，同時(shí)對(duì)心率、心肌收縮力以及傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有嚴(yán)重影響。但是對(duì)于行PCI治療的患者，冠脈血流再通并不意味著心肌再灌注的實(shí)現(xiàn)。本研究采用尼可地爾靜脈制劑與硝酸甘油注射液比較，評(píng)價(jià)其對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI治療后的療效， 探討不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后如何通過藥物治療進(jìn)一步降低不良事件的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2013年7月～2014年12月期間，在我院心內(nèi)科接受治療的200例不穩(wěn)定型心絞痛患者。其中男135例， 女65例，年齡45～85歲，平均(59.4±10.2)歲。上述患者入院前均已行冠脈CTA檢查或在外院行冠脈造影檢查明確存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄程度＞75%），需行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)治療。將有嚴(yán)重肝及腎功能不全、腫瘤、嚴(yán)重感染、 糖尿病、凝血功能障礙、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腦血管意外、青光眼等疾病患者排除。按隨機(jī)數(shù)字法將上述患者分成對(duì)照組( n=100)和觀察組(n=100)，兩組患者的性別、年齡、病理類型等基本臨床資料沒有差異性，P＞0.05不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方案兩組患者在接受治療前1周，均停止應(yīng)用其他抗心絞痛類藥物，均應(yīng)用基礎(chǔ)治療：阿司匹林100mg，1次/天，氯吡格雷75mg，1次/天，阿托伐他汀20mg，1次/天。入院后觀察組給予注射用尼可地爾，藥物劑量為12mg，微量泵維持，1次/天。對(duì)照組給予硝酸甘油注射液，藥物劑量為5mg，小劑量靜脈給藥，1次/天。藥物給藥從PCI術(shù)前1天開始至術(shù)后1天完成相關(guān)檢查。

1.2.2 觀察指標(biāo) 臨床事件指標(biāo)：將全部患者每天心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、藥物起效及持續(xù)的時(shí)間做好實(shí)際記錄。療效判定：顯效：心絞痛癥狀不再發(fā)作；有效：心絞痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間降低程度在50%以上；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間降低程度在50%以下。心肌損傷標(biāo)志物的變化：所有患者入院即刻完成血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦利鈉肽等檢查，并在PCI術(shù)前12h，24 h采集靜脈血復(fù)查肌酸激酶MB同工酶 (CKM B )、肌鈣蛋白I (cTnI)、血小板平均體積(MPV)；心臟彩超指標(biāo)：應(yīng)用飛利浦公司心臟彩色多普勒超聲儀由指定的同一位熟練的超聲醫(yī)生操作，所有人選患者在治療前和治療后行心臟超聲檢查，測(cè)定室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段、左室舒張末期容積 (LVEDV )、左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF)等。

附表1 兩組患者心絞痛療效比較[n(%)]

附表2 兩組患者PCl前后CK-MB、CTnl、MPV水平變化

附表3 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0對(duì)研究數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 總有效率對(duì)比采用X2檢驗(yàn) ， 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較 兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、用藥等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；患者在 PCI干預(yù)血管數(shù)、擴(kuò)張時(shí)間等方面的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 心絞痛療效情況，觀察組心絞痛癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見附表1。

2.3 肌酸激酶MB同工酶、肌鈣蛋白I和血小板平均體積水平變化 對(duì)照組與觀察組PCI術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的CK-MB水平均較術(shù)前增高，但其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，附表2)； 而對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的CK-MB亦均較術(shù)前增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的CTnI均較術(shù)前增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組PCI術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的CK-MB與CTnI水平均低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)數(shù)值，其中又以術(shù)后24h的CTnI比對(duì)照組下降最為明顯(P= 0.042)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的MPV水平與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )。

2.4 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 觀察組室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段總恢復(fù)率68.8%，顯著高于對(duì)照組的51.2%(P＜0.05)。治療組LVED增加容積比率明顯減小，LVEF也較對(duì)照組顯著升高(P＜0.05)，此兩項(xiàng)在對(duì)照組中改變均不明顯(P＞0.05)。見附表3。

2.5 不良反應(yīng)情況治療期間，觀察組中輕微頭痛者6例，為6%；對(duì)照組中輕微頭痛者23例，為23%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療過程中，兩組患者均沒有出現(xiàn)顯著性低血壓現(xiàn)象，也沒有肝腎損害的病例。

3 討論

尼可地爾是由N- (2-羥乙基)煙酰胺和有機(jī)硝酸酯的部分結(jié)構(gòu)連接而成，是第一個(gè)具有類硝酸酯作用并用于臨床的K+-ATP通道開放藥。不但存在硝酸鹽類藥理的特性，還能增強(qiáng)細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性，屬于新型血管擴(kuò)張劑，可增加冠狀動(dòng)脈血流，減輕心臟前后負(fù)荷，鉀通道的開發(fā)可改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)。本次研究中，尼可地爾應(yīng)用于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療效果與單硝酸異山梨酯相類似，治療期間不良反應(yīng)率較低。

PCI是治療冠心病的有效手段，PCI中出現(xiàn)心肌損傷最常見的機(jī)制是冠狀動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端閉塞及側(cè)分支血管閉塞?？杀憩F(xiàn)為CK-MB、CTnI等心肌損傷標(biāo)志物升高。從尼可地爾藥物結(jié)構(gòu)以及作用機(jī)制分析，其能夠抑制鈣超載、減少無復(fù)流、抑制血小板聚集，從而達(dá)到保護(hù)心肌作用。本研究顯示，與對(duì)照組相比，尼可地爾組PCI術(shù)后心肌酶的升高程度受到抑制，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的心肌酶水平均低于對(duì)照組。尼可地爾作為鉀通道開放劑，可縮短動(dòng)作電位時(shí)程，抑制鈣超載；還可以拮抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，改善缺血區(qū)微循環(huán)，減少無復(fù)流現(xiàn)象，并有減少心肌壞死面積、增強(qiáng)心肌收縮力等缺血預(yù)處理的心肌保護(hù)作用。MPV是常用的反映血小板活性的參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，MPV水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度與肥胖或吸煙相當(dāng)。本試驗(yàn)顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，術(shù)后12 h、24 h 的MPV數(shù)值顯著下降，提示尼可地爾可抑制PCI中的炎癥反應(yīng)，可能與其阻抑核因子-κB的表達(dá)降低炎癥因子的mRNA水平，從而抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等生成有關(guān)。

國(guó)內(nèi)外研究表明，尼可地爾可以減輕AMI患者心肌的缺血-再灌注損傷。本研究通過PCI術(shù)前后心臟彩超檢查，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比左心室舒張末容積增加比減少，收縮功能改善更明顯。提示尼可地爾能改善心肌缺血相關(guān)部位的室壁活動(dòng)狀態(tài)，減少心肌重構(gòu)、改善心功能。

上述結(jié)果表明，尼可地爾用于治療不穩(wěn)定型心絞痛擬行PCI治療的患者效果比較突出。具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。