南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院（211100）李東儒

慢性腦膜下血腫多見于中老年人群，早期臨床表現(xiàn)癥狀輕微，血腫達到一定量后癥狀迅速加重，嚴重影響到患者生存質(zhì)量[1]。發(fā)生原因與輕微頭部外傷史，及老年性腦萎縮后顱內(nèi)空間相對增大有關(guān)。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應施行手術(shù)治療，首選的方法是鉆孔引流。本研究收集慢性硬膜下血腫20例臨床資料，探討慢性硬膜下血腫行鉆孔引流手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組慢性硬膜下血腫20例，男18例，女2例。年齡40～82歲；平均61歲，均有明確的頭部外傷史，外傷距手術(shù)時間1～3月。臨床表現(xiàn)：頭痛及頭暈12例，肢體不同程度偏癱5例，意識障礙2例，昏迷伴單側(cè)瞳孔散大1例。影像學檢查：全組病例術(shù)前均行頭顱CT檢查，單側(cè)血腫16例，雙側(cè)血腫4例，低密度14例，等密度4例，混雜密度2例，腦中線結(jié)構(gòu)移位＜1.0cm，15例，＞1.0cm，5例，術(shù)前Benders分類：I級12例，II級4例，III級3例，IV級1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫最大層面為鉆孔引流穿刺平面，避開大血管及腦重要功能區(qū)的體表投影，能配合的患者行局部浸潤麻醉，病情重不能配合者行全身麻醉（氣管插管），以血腫最厚處為中心做皮膚直切口，全層切開頭皮，暴露顱骨，鉆孔1枚，電凝硬膜后切開，迅速置管后緩慢釋放血腫，反復沖洗后引流管接一次性使用顱腦外引流器，縫合頭皮結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

20例患者共穿刺26部位次，無死亡病例，術(shù)后患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，引流管留置時間2～4天，平均3天，術(shù)后全部病例臨床癥狀迅速改善，術(shù)后復查頭顱CT，硬膜下血腫全部清除16例，硬膜下腔殘留少量硬膜下積液3例，1例發(fā)生腦脊液引流癥狀，引流液越來越清亮，性狀如腦脊液，給予抬高引流管高度后患者無不適癥狀予以拔除，未發(fā)生張力性氣顱、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個月無血腫復發(fā)病例。

3 討論

慢性硬膜下血腫患者可出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓不增高的癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、復視等。同時可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如偏癱、失語、同向偏盲等，病情發(fā)展到晚期出現(xiàn)嗜睡或者昏迷、四肢癱瘓、去大腦強直發(fā)作等。因此，對于此類患者應采取積極的手術(shù)措施。鉆孔沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫優(yōu)點顯著，具有操作簡便、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間短、實用性強、效果好等特點，對病人影響小，即使高齡或重要臟器功能差及危重病人也可耐受手術(shù)，術(shù)后患者恢復快，效果好。對于單純慢性硬膜下血腫，可選擇血腫最大層面中下1/3層面處鉆孔，能夠做到低位持續(xù)引流，充分引流血腫，而且閉式引流可避免顱內(nèi)積氣、張力性氣顱等并發(fā)癥。此外，筆者還體會到，對于頭顱CT檢查顯示低密度血腫液化完全的患者，可直接行鉆孔引流術(shù)，CT顯示等高或混雜密度血腫，有血塊未完全液化或有新鮮出血可能，必要時鉆2孔沖洗引流，對單孔引流效果不佳或CT顯示血腫分隔性慢性硬膜下血腫，則可行多點鉆孔引流術(shù)。置入引流管動作要輕柔，減少手術(shù)中的腦組織損傷或出血，對涌出的血腫要加以控制，慢慢釋放，避免慢性硬膜下血腫一次性引流過多過快，防止腦組織過快移位及顱內(nèi)壓驟降而引起再次出血，沖洗時用無菌溫生理鹽水，且要低壓緩慢沖洗。鉆孔沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫出現(xiàn)腦脊液引流可能為引流管損傷或沖洗水壓沖破蛛網(wǎng)膜，或腦組織復張過程中損傷蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液與血腫腔相通，因此引流管置入深度要據(jù)血腫厚度決定，如術(shù)后引流量每天大于200ml，性狀清亮如腦脊液，應考慮腦脊液引流可能，可將引流管漸漸抬高或夾閉，如患者癥狀無加重可盡早拔除引流管，以避免置管太久而造成顱內(nèi)感染。鉆孔引流手術(shù)切口較小，損傷較小，手術(shù)時間短，感染的機會小，達到微侵襲效果，患者花費少，恢復快而好，值得在臨床工作中推廣應用。