吳倩，趙昊，曹樹剛，張文婷，徐文安，夏明武

急性前循環(huán)缺血性小卒中早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)因素

吳倩，趙昊，曹樹剛，張文婷，徐文安，夏明武

目的：探討急性前循環(huán)缺血性小卒中早期神經(jīng)功能惡化（END）的預(yù)測(cè)因素。方法：連續(xù)納入48 h內(nèi)入院的急性前循環(huán)缺血性小卒中患者148例，根據(jù)病程中美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分變化分為END組29例與非END組119例。采用多因素Logistic回歸分析END的預(yù)測(cè)因素。結(jié)果：END組糖尿病患者比例顯著高于非END組（P=0.029）。與非END組比較，END組中皮質(zhì)下梗死、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死與梗死區(qū)血管狹窄患者比例明顯增高，有顯著性差異（P=0.003，P=0.014，P=0.009）；皮質(zhì)梗死、大腦前動(dòng)脈梗死患者比例顯著降低（P=0.001，P=0.002）。Logistic回歸分析顯示，皮質(zhì)下梗死與急性前循環(huán)缺血性小卒中END獨(dú)立相關(guān)（P=0.011）。結(jié)論：急性前循環(huán)缺血性小卒中患者END的比例較高，皮質(zhì)下梗死是其重要的預(yù)測(cè)因素。

腦梗死；小卒中；早期神經(jīng)功能惡化；磁共振成像

缺血性腦卒中有相當(dāng)一部分為小卒中（minor stroke）。2008年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)年會(huì)提出“小卒中，大麻煩”的口號(hào)[1]，2010年Urs Fischer提出小卒中是指沒有殘疾的輕微卒中患者，符合以下2項(xiàng)之一即可：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutesof Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分中，任何一項(xiàng)≤1分，但神志必須清楚；或NIHSS≤3分[2]。約40%～50%的缺血性小卒中患者常反復(fù)發(fā)作，以致有嚴(yán)重殘疾甚至死亡的危險(xiǎn)。缺血性小卒中既是一種結(jié)果，更是一個(gè)起點(diǎn)、一個(gè)潛在的動(dòng)態(tài)過(guò)程，短期內(nèi)即有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，也可能引起情感障礙及癡呆，由此所造成的社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于缺血性小卒中本身。因此本文擬通過(guò)回顧性病例研究，探討急性前循環(huán)缺血性小卒中早期神經(jīng)功能惡化（early neurologicaldeterioration，END）的預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2013年3月31日至2015年3月31日于我科住院治療的急性前循環(huán)缺血性小卒中患者148例，男87例，女61例；平均年齡（66.3±8.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48 h內(nèi)入院；均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版的小卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于發(fā)病7 d內(nèi)完成頭顱MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中史，伴嚴(yán)重心肝腎疾病，顱內(nèi)占位或出血，入院時(shí)有意識(shí)障礙及有明顯認(rèn)知功能障礙影響神經(jīng)功能檢查。采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，根據(jù)入院3 d內(nèi)NIHSS評(píng)分變化，將患者分為END （NIHSS評(píng)分增加≥2分）組29例（19.59%）與非END組119例[3]。

1.2 方法

詳細(xì)記錄所有入組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、既往史（包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房纖顫史）；入院次日常規(guī)抽取靜脈血完成血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，并詳細(xì)記錄相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸）。所有患者均于發(fā)病7 d內(nèi)完成頭顱MRI檢查，行垂直腦干軸位常規(guī)自旋回波序列T1W I、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DW I）與3D TOF核磁共振血管造影（magnetic resonance angiogaphy，MRA）。參照文獻(xiàn)中前循環(huán)梗死模式分類法[4]，于DWI橫斷面成像判斷，將梗死灶分為皮質(zhì)、皮質(zhì)下與皮質(zhì)+皮質(zhì)下；梗死區(qū)域供血?jiǎng)用}分為大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及≥2條動(dòng)脈；同時(shí)評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管狹窄情況，主要評(píng)估病灶側(cè)大腦前動(dòng)脈A1和A2段、大腦中動(dòng)脈M 1和M 2段、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和床突上段，血管狹窄指狹窄率≥50%。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率=[(Da-Db)/Da]×100%，Da代表正常血管直徑，Db代表狹窄部位的直徑，Da選取標(biāo)準(zhǔn)為該動(dòng)脈段內(nèi)狹窄近端正常動(dòng)脈的最寬處，如狹窄近端發(fā)生病變，則選取該動(dòng)脈段內(nèi)狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈的最寬處進(jìn)行測(cè)量。詳細(xì)記錄所有患者的新發(fā)梗死灶部位、側(cè)別、血供及血管狹窄程度等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.10的變量納入二分類Logistic回歸模型，計(jì)算OR值和95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

①非END組119例，女47例（39.50%）；年齡（66.0±8.5）歲；吸煙38例（31.93%），飲酒26例（21.85%）；原發(fā)性高血壓85例（71.43%），糖尿病36例（30.25%），高脂血癥55例（46.22%），心房纖顫11例（9.24%）；基線NIHSS評(píng)分（2.1±1.3）分；空腹血糖（6.8±2.4）mmol/L，總膽固醇（4.6±1.1）mmol/L，甘油三酯（1.8±1.1）mmol/L，低密度脂蛋白（3.0± 0.8）mmol/L，纖維蛋白原（4.1±1.0）g/L，同型半胱氨酸（13.3±9.2）μmol/L；②END組29例，女 14例（48.28%）；年齡（67.5± 10.1）歲；吸煙11例（37.93%），飲酒8例（27.59%）； 原發(fā) 性 高 血 壓 21例（72.41%），糖尿病15例（51.72%），高脂血癥12例（41.38%），心房纖顫3例（10.34%）；基線NIHSS評(píng)分（2.0±1.3）分；空腹血糖（7.8±3.3）mmol/L，總膽固醇（4.9±1.1）mmol/L，甘油三酯 （2.1± 1.0）mmol/L，低密度脂蛋白 （3.3± 1.0）mmol/L，纖維蛋白原（4.4±1.1）g/L，同型半胱氨酸（16.4±10.3）μmol/L。與非END組比較，END組糖尿病比例明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029），2組其他資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組影像學(xué)特征比較

①非END組，梗死灶位于左側(cè)56例（47.06%），右側(cè)49例（41.18%），雙側(cè)14例（11.76%）；梗死區(qū)域大腦前動(dòng)脈53例（44.54%），大腦中動(dòng)脈56例（47.06%），脈絡(luò)膜前動(dòng)脈5例（4.20%），≥2條動(dòng)脈5例（4.20%）；梗死灶分布于皮質(zhì)60例（50.42%），皮質(zhì)下49例（41.18%），皮質(zhì)+皮質(zhì)下10例（8.40%）；梗死區(qū)血管狹窄46例（38.66%）；②END組，梗死灶位于左側(cè)11例（37.93%），右側(cè)13例（44.83%），雙側(cè)5例（17.24%）；梗死區(qū)域大腦前動(dòng)脈4例 （13.79%），大腦中動(dòng)脈 21例（72.41%），脈絡(luò)膜前動(dòng)脈3例（10.34%），≥2條動(dòng)脈1例（3.44%）；梗死灶分布于皮質(zhì) 5例（17.24%），皮質(zhì)下 21例（72.41%），皮質(zhì)+皮質(zhì)下3例（10.34%）；梗死區(qū)血管狹窄19例（65.52%）。與非END組比較，END組中皮質(zhì)下梗死、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死與梗死區(qū)血管狹窄患者比例明顯增高，有顯著性差異（P= 0.003，P=0.014，P=0.009）；皮質(zhì)梗死、大腦前動(dòng)脈梗死患者比例顯著降低（P=0.001，P=0.002），其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 二分類Logistic回歸分析結(jié)果

以END為因變量，將上述2組各因素比較中P＜0.10的變量，即糖尿病、空腹血糖、梗死區(qū)域血供、梗死灶分布、梗死區(qū)血管狹窄作為自變量，納入Logistic回歸模型，顯示皮質(zhì)下梗死與急性前循環(huán)缺血性小卒中患者END獨(dú)立相關(guān)（OR= 4.374，95%CI為1.405～13.622，P=0.011）。

3 討論

由于缺血性小卒中癥狀輕微，公眾及醫(yī)生往往重視程度不夠。臨床上發(fā)現(xiàn)約1/3的缺血性腦卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)病情進(jìn)行性加重，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，這其中又有約50%的患者在發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)END。近年來(lái)，缺血性小卒中成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，但多集中在病因與發(fā)病機(jī)制、復(fù)發(fā)及臨床預(yù)后方面，很少涉及其出現(xiàn)END的預(yù)測(cè)因素[5-7]。一項(xiàng)來(lái)自伊朗的短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性小卒中短期復(fù)發(fā)的臨床研究表明小卒中發(fā)作是3 d內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。另一研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下孤立線性病灶是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本文顯示，有19.6%的急性前循環(huán)缺血性小卒中患者在入院后3 d內(nèi)發(fā)生END，回歸分析顯示，影像學(xué)上皮質(zhì)下梗死與急性前循環(huán)缺血性小卒中患者END獨(dú)立相關(guān)，可能是END重要的預(yù)測(cè)因素。

以往少數(shù)研究顯示，皮質(zhì)腦梗死較皮質(zhì)下腦梗死更易出現(xiàn)END，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些研究顯示，皮質(zhì)下腦梗死患者發(fā)生卒中進(jìn)展的比例要高于皮質(zhì)腦梗死患者[10,11]。研究認(rèn)為，急性腦梗死后是否發(fā)生神經(jīng)功能惡化與其供血區(qū)側(cè)支循環(huán)是否豐富及建立速度有關(guān)，皮質(zhì)區(qū)域由于側(cè)支循環(huán)豐富故腦梗死后不易出現(xiàn)END。而皮質(zhì)下腦梗死出現(xiàn)END的腦梗死部位主要集中在側(cè)腦室周圍放射冠，其次是紋狀體內(nèi)囊、后外側(cè)紋狀體，深穿支動(dòng)脈閉塞是其主要原因，這些部位側(cè)支循環(huán)很少或完全缺如，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變最為敏感，極易導(dǎo)致病變范圍擴(kuò)大而使病情惡化[12-14]。目前認(rèn)為大腦中動(dòng)脈近端閉塞后，軟腦膜側(cè)支吻合可在大腦中動(dòng)脈閉塞10 s內(nèi)完成，主要來(lái)自大腦前動(dòng)脈，亦可通過(guò)大腦后動(dòng)脈的血流逆灌實(shí)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)供血區(qū)的灌注，而皮質(zhì)下區(qū)域由于側(cè)支循環(huán)較少，且建立速度慢，易受血壓、血液粘滯度、側(cè)支循環(huán)血管的血流量等因素影響，出現(xiàn)END。有研究根據(jù)改良TOAST分型研究發(fā)現(xiàn)，深穿支動(dòng)脈梗死發(fā)生進(jìn)展的可能性顯著高于大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死及心源性栓塞，可作為END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。

近年來(lái)，通過(guò)影像學(xué)研究及尸體解剖證實(shí)，皮質(zhì)腦梗死的發(fā)病機(jī)制以栓塞為主，灌注成像顯示，腦梗死周圍的腦血流和血流灌注無(wú)明顯降低；而低灌注或栓塞與低灌注2種機(jī)制共存可能是皮質(zhì)下腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制。其中，低灌注是腦梗死病情進(jìn)展的主要發(fā)病機(jī)制之一，所以皮質(zhì)下腦梗死較皮質(zhì)腦梗死更易出現(xiàn)END[3,13]。Kim等[7]研究95例伴中重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，Logistic分析顯示，分水嶺腦梗死是END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，尤其是內(nèi)分水嶺腦梗死。Yong等[15]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于皮質(zhì)分水嶺腦梗死，內(nèi)分水嶺梗死腦患者更易出現(xiàn)END，推測(cè)在顱內(nèi)外血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，血流動(dòng)力學(xué)異?？梢鸬哪X灌注壓下降，此時(shí)如代償機(jī)制不能滿足需要，就會(huì)產(chǎn)生內(nèi)分水嶺區(qū)血流灌注持續(xù)下降，導(dǎo)致腦梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大或梗死復(fù)發(fā)。

此外，本文單因素分析顯示，糖尿病史、梗死區(qū)域?yàn)榇竽X中動(dòng)脈供血區(qū)和血管狹窄均與急性前循環(huán)缺血性小卒中患者END相關(guān)。糖尿病是腦梗死后早期神經(jīng)功能惡化的主要危險(xiǎn)因素之一，多項(xiàng)研究證實(shí)，糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死，其機(jī)制可能是高血糖促進(jìn)氧化，產(chǎn)生氧自由基，抑制內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，損害內(nèi)皮屏障。此外，糖尿病可引起彌漫性的中小血管狹窄，一旦發(fā)生腦梗死，不能及時(shí)有效地建立側(cè)支循環(huán)，從而造成缺血半暗帶的不可逆性損傷，使病情加重[16]。腦卒中后END的發(fā)生與初始腦梗死部位及大小可能相關(guān)，若腦梗死灶較小或未累及關(guān)鍵部位，不易出現(xiàn)END；只有當(dāng)腦梗死灶較大或累及皮質(zhì)脊髓束及其鄰近部位，才易出現(xiàn)END[16]。顱內(nèi)血管狹窄或閉塞既是急性腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)，也是發(fā)生END的病變基礎(chǔ)[3]，有關(guān)顱內(nèi)血管狹窄與進(jìn)展性卒中的研究均顯示兩者顯著相關(guān)[18]。由于側(cè)腦室周圍放射冠與紋狀體內(nèi)囊主要由大腦中動(dòng)脈深穿支供血，故很易解釋大腦中動(dòng)脈狹窄容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)END[13,19]。但在矯正混雜因素后，未能證實(shí)這些因素是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能與研究人群差異及樣本量有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。

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（本文編輯：王晶）

R741;R743

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.022

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院（合肥市第二人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 合肥230011

院內(nèi)課題

2015-05-25

徐文安 huawenxu550305@sina.com