盧云良，周新會

17例基底動脈尖綜合征的臨床特點分析

盧云良，周新會

基底動脈尖綜合征；臨床特點；治療

基底動脈尖綜合征（top of basilar syndrome，TOBS）是一特殊類型的腦血管病，是指以基底動脈頂端血管即2條大腦后動脈、2條小腦上動脈和基底動脈頂端形成一個“干”字，該分布區(qū)的單側(cè)或雙側(cè)≥2個部位發(fā)生的缺血性腦梗死。該綜合征由Caplan[1]在1980年首先提出，主要為大腦后循環(huán)血流障礙，病變多累及丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)及丘腦下部等，因其臨床表現(xiàn)復雜多變易被誤診，致殘率、死亡率高，預后較差，其發(fā)病率約占腦梗死的4.10%[2]，其中以丘腦及中腦缺血最為常見?，F(xiàn)將我院明確診斷的17例TOBS住院患者進行分析總結(jié)，報告如下。

2013年09月至2014年12月于我院住院的TOBS患者17例，男10例，女7例；年齡44～84歲，平均65歲；均在入院3 d內(nèi)行頭顱CT或MRI檢查證實為TOBS急性期；既往有原發(fā)性高血壓病史9例（52.94%），高脂血癥10例（58.82%），糖尿病史6例（35.30%），腦血管病史7例（41.18%），冠心病史8例（47.06%），心房顫動5例（29.41%）；長期吸煙史5例（29.41%），長期飲酒史4例（23.53%），均為男性。所有患者均為急性起病，首發(fā)癥狀為頭暈、眩暈、視物不清、惡心、嘔吐11例，意識障礙8例，復視6例，瞳孔異常5例，肢體癱瘓6例，眼球運動障礙9例，單側(cè)或雙側(cè)病理征10例，反應遲鈍4例，共濟失調(diào)5例，偏盲3例，構(gòu)音障礙、吞咽困難3例，大腦腳性幻視、幻聽4例，近記憶障礙6例，精神異常1例；并發(fā)癥為顱內(nèi)壓升高12例，應激性潰瘍7例，心律失常5例，中樞性高熱5例，肺部感染6例，泌尿系感染5例，頑固性呃逆3例。所有患者入院時均行頭顱CT平掃，72 h內(nèi)復查頭顱MRI平掃，以顯示DWI高信號及長T1、T2高信號為新發(fā)病灶判斷標準。病灶以雙側(cè)丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)以及丘腦下部為多見。所有患者均為多發(fā)性腦梗死，其中有2處梗死灶5例，≥3處梗死灶12例。幕上及幕下均有病灶，均為2條大腦后動脈、2條小腦上動脈和基底動脈頂端供血區(qū)的單側(cè)或雙側(cè)≥2個部位發(fā)生的缺血性腦梗死。17例患者全部進行心電監(jiān)護，吸氧，生命體征監(jiān)測，各項常規(guī)檢查、化驗。經(jīng)靜脈溶栓（尿激酶）10例，未溶栓7例（溶栓時間窗已過或有禁忌證）。給予降纖（巴曲酶），抗凝（低分子肝素鈣），抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷），改善循環(huán)（舒血寧或長春西?。?，抗自由基（依達拉奉），保護腦神經(jīng)細胞（申捷、胞磷膽堿）及各種對癥治療。17例患者中，存活14例，死亡3例。3例溶栓者臨床癥狀完全消失，治愈出院。死亡3例，均為未溶栓者，死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。10例溶栓者中，出現(xiàn)牙齦出血1例，上消化道出血1例，泌尿系出血1例，均經(jīng)及時處理恢復正常。癥狀明顯好轉(zhuǎn)、生活部分自理8例，遺留嚴重殘疾6例。

TOBS的男性患者多于女性，好發(fā)于65歲以上患者。病因多為心源性或動脈源性栓塞及動脈粥樣硬化性腦血栓形成。危險因素有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟疾患等，長期吸煙及酗酒、肥胖，亦可由動脈炎、動脈畸形、動脈瘤和血液動力學改變等引起。TOBS的臨床表現(xiàn)主要分為兩部分：腦干首端梗死主要表現(xiàn)為眼球運動障礙、瞳孔異常、意識障礙、注意力及行為異常等；大腦后動脈梗死主要表現(xiàn)為視覺障礙、運動及感覺障礙、記憶力減退等。由于有幕上（丘腦、顳葉、枕葉）幕下（中腦、小腦）同時受損表現(xiàn)，且時常同時出現(xiàn)≥2處病灶，故臨床表現(xiàn)多樣化。大腦后動脈的梗死較少見，主要因為大腦后動脈管徑粗且直。TOBS的診斷主要是依據(jù)患者急性起病，發(fā)病初期頭顱CT檢查排除腦出血，大部分患者復查頭顱MRI可清晰顯示基底動脈供血區(qū)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)中腦、丘腦、小腦、枕葉、顳葉等≥2處病灶即可診斷[3]。必要時征得家屬同意可行MRA或DSA檢查明確血管病變部位。

值得強調(diào)的是，TOBS的致殘率、致死率高[4]，尤其是合并高危因素的老年患者療效差，因此治療前要與家屬進行溝通及病情告知。TOBS的治療包括一般治療與病因治療。一般治療包括：①保持呼吸道通暢，防治呼吸衰竭：TOBS患者常有意識障礙、延髓麻痹、臥床時間長等特點，易導致呼吸道分泌物異常增多，舌后墜及肺通氣及換氣不足，嚴重者導致呼吸衰竭。故要積極防治，加強呼吸道護理，及時吸痰、吸氧，必要時放置口咽管或氣管切開。如出現(xiàn)呼吸衰竭者結(jié)合血氣分析，給予呼吸機等。②脫水降顱壓：TOBS屬于后循環(huán)病變，病灶均在后顱凹，水腫容易壓迫延髓，形成腦疝，故適當脫水降顱壓尤為重要。③積極防治并發(fā)癥：常見有應激性潰瘍、頑固性呃逆、腦心綜合征、中樞性高熱等，與植物神經(jīng)紊亂有關(guān)。④其他治療：腦細胞保護劑，清除自由基（依達拉奉、丁苯酞），活血化瘀，促醒，康復治療等。

近些年來針對病因治療上的新進展有以下幾點[5]：①溶栓治療：傳統(tǒng)藥物是尿激酶，較為理想的藥物是組織纖維蛋白原激活劑（recombinant tissue type plasm inogen activator，rt-PA）。研究表明用rt-PA治療基底動脈血栓，尤其是在發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)動脈內(nèi)溶栓或發(fā)病3 h內(nèi)經(jīng)靜脈溶栓，能明顯改善發(fā)病后90 d的預后。②血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制物阿昔單抗（abcixmab）新藥的應用，在神經(jīng)功能改善、血管再通方面是安全有效的。③血管內(nèi)支架植入術(shù)。④血管搭橋手術(shù)。

TOBS預后不良，致殘率、致死率高。預后與梗死部位、面積、側(cè)枝循環(huán)建立快慢、血液狀態(tài)與血流動力學、治療時間窗等關(guān)系密切。早期準確診斷，及時采取有效的綜合治療，防治并發(fā)癥的發(fā)生對TOBS預后非常重要[6]。有研究表明，在卒中單元治療的預后明顯優(yōu)于綜合病房和社區(qū)醫(yī)院[7]。

[1]Caplan LR.“Top of the basilar”syndrome [J].Eurology,1980,30:72-75.

[2]姜彩霞,劉寶志.基底動脈尖綜合征臨床與影像學特征分析 [J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2006,6:152-153.

[3]李暉,王志強,張惠英,等.基底動脈狹窄患者3.0TMR快速電影相位對比序列血流動力學變化研究 [J].中國全科醫(yī)學,2013,16: 2543-2546.

[4]王維治.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:744-745.

[5]吳瑾,蔣安杰.基底動脈尖綜合征治療新進展[J].中國誤診學雜志,2007,29:6979-6981.

[6]倉霞,王軍文,肖文.基層醫(yī)院救治基底動脈尖綜合征39例體會 [J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15:69-70.

[7]王國軍.卒中單元 [J].醫(yī)學綜述,2003,9：753-754.

（本文編輯：王晶）

R741;R741.04

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.036

孟津縣人民醫(yī)院內(nèi)科專家組 河南孟津471100

2015-02-06

盧云良 lyl7309@126.com