李向紅 石劍 蘇萍 龐增粉

(山東省腫瘤防治研究院，山東濟南250117)

老年患者胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理*

李向紅 石劍 蘇萍 龐增粉

(山東省腫瘤防治研究院，山東濟南250117)

評價老年患者胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理結(jié)局，探討護(hù)理要點。方法調(diào)取174患者患者病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，描述性統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，探討手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間。結(jié)果手術(shù)時間248min～362min、平均(278±53)min，術(shù)中失血量200～1832ml、平均(530±244)ml，并發(fā)率48.28％，并發(fā)例次率89.08％，其中肺炎25.86％、胰瘺15.52％、胃排空延遲13.79％;二次手術(shù)2例、死亡3例，住院時間15d～79d、平均(33± 12)d。結(jié)論老年患者胰十二指腸切除術(shù)對圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量要求較高，應(yīng)建立護(hù)理路徑，以預(yù)防并發(fā)癥為主要目的，做好術(shù)后管理。

老年人;胰十二指腸切除術(shù);圍手術(shù)期護(hù)理

胰腺癌是老年人常見的消化系惡性腫瘤，發(fā)病率約為60～80例/10萬人，我國逐步步入老齡化社會，老年人比重高，胰腺癌發(fā)病例不斷上升，其中多數(shù)需要接受胰十二指腸切除術(shù)治療，該術(shù)式切除效果較理想，5年生存率達(dá)18％［1］。但需注意的是，胰十二指腸切除術(shù)難度大，手術(shù)時間長，并發(fā)癥多、并發(fā)率高，圍術(shù)期死亡率高。高質(zhì)量的圍術(shù)期護(hù)理是保障手術(shù)安全，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。既往2010年1月～2014年8月，共收治并行胰十二指腸切除術(shù)174例，現(xiàn)報道如下，總結(jié)治療經(jīng)驗。

1 資料及方法

1.1 一般資料本組174例患者，其中男91例、女83例，年齡60～83歲、平均(68.4±3.0)歲。危險因素:有吸煙史43例，酗酒13例。合并癥:有合并癥患者129例，其中高血壓69例，心臟病19例，糖尿病20例，腎功能不全5例，重度通氣功能障礙20例，肝硬化2例，營養(yǎng)不良43例。有腦卒中病史3例。原發(fā)病:胰頭癌89例，壺腹部癌30例，十二指腸癌23例，膽管下端癌20例，十二指腸乳頭癌3例，慢性胰腺炎2例。

1.2 方法采用回顧性分析方法，調(diào)取患者病歷資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

手術(shù)時間248 min～362 min、平均(278±53) min。術(shù)中失血量200～1832 ml、平均(530±244) ml。術(shù)后發(fā)生胰瘺27例，膽瘺2例，結(jié)腸瘺1例，胃排空延遲24例，消化道出血4例，腔外出血7例，肺炎45例，腹腔感染6例，切口感染2例，腸梗阻3例，精神障礙7例，心律失常10例，腹瀉17例，合計155例次，涉及患者84例，并發(fā)率48.28％，并發(fā)例次率89.08％。其中二次手術(shù)2例，因腔內(nèi)出血，死亡3例。住院時間15 d～79 d、平均(33±12)d。

3 討論

3.1 護(hù)理方法

3.2.1 術(shù)前護(hù)理完成輔助檢查，評估并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、器官功能、手術(shù)耐受。遵醫(yī)囑，積極落實合并癥治療護(hù)理。如對于營養(yǎng)狀況不良患者，需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，術(shù)前應(yīng)做好健康教育、飲食干預(yù)，對于糖尿病患者，進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測，評估血糖波動性，并遵醫(yī)囑給予用藥、糖尿病飲食，將血糖控制在理想水平。術(shù)前1日，與醫(yī)師共同完成術(shù)前訪視，重測患者生命體征，評估醫(yī)師狀態(tài)，遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥，評估壓瘡風(fēng)險、管道需求、特殊需求。手術(shù)前，完成患者確認(rèn)、腸道準(zhǔn)備、藥敏實驗、物品去除、備皮。

3.2.2 術(shù)中護(hù)理麻醉至手術(shù)前:①進(jìn)行心理支持，減輕患者焦慮情況;②準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備清點特殊器械、儀器，如膽囊切除術(shù)器械包、膽道探查器械包、上腹部牽開器、直線切割閉合器等，確?？捎?，做好特殊氣體準(zhǔn)備，清點藥品，包括輸液藥品、外用藥、消毒劑、急救藥等;③術(shù)前1h便做好環(huán)境準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、適度;④落實環(huán)境與設(shè)備管理，事前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、適度，做好室內(nèi)清潔;⑤協(xié)助患者取仰臥位，制動，落實基本的壓瘡預(yù)防、眼角膜炎預(yù)防策略;⑥精準(zhǔn)操作，建立靜脈通道，延長管道，做好標(biāo)記管理;⑦麻醉穿刺后，依次做好體征檢測輔助儀器及其管道安置，如新足背動脈有創(chuàng)血壓檢測。

術(shù)中操作護(hù)理配合:①掌握胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)流程，據(jù)手術(shù)操作選擇遞送不同的手術(shù)器械，在探查階段器械包括電刀、分離鉗、標(biāo)記線等，切除階段包括硅膠管、切除器械、紗布等，消化道重建階段，主要包括縫合物品如吻合器、縫合器，該手術(shù)難度大，對細(xì)節(jié)把握質(zhì)量要求較高，采用的縫合線的種類較多，應(yīng)做好鑒別，避免出現(xiàn)差錯;②做好管道管理，主要為靜脈輸液管道、胃腸減壓管道、尿管、負(fù)壓吸引管等，統(tǒng)計記錄液體輸入輸出量的時間，精確統(tǒng)計物品使用量、出血量;③落實生命體征監(jiān)護(hù)，將患者體溫控制在36～37℃之間，通過加溫液體、加蓋棉被、避免過度暴露等方法保溫，必要時事前條件室內(nèi)問題，問題調(diào)節(jié)還應(yīng)充分考慮手術(shù)醫(yī)師需求，在進(jìn)行麻醉復(fù)蘇階段，避免室內(nèi)問題過度，做好各項檢測儀器數(shù)值通報記錄工作;④配合醫(yī)師做好緊急情況處理，有條不紊的開展物品遞送、給藥活動。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理落實治療護(hù)理、病情觀測、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，主要內(nèi)容包括遵醫(yī)囑應(yīng)用生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、靜脈營養(yǎng)，規(guī)范操作，避免穿刺傷害，術(shù)后48h間隔2h復(fù)查1次，獲取生命體征，關(guān)注切口愈合情況，有無滲液，鑒別有無發(fā)熱等感染癥狀。常見并發(fā)癥包括胰瘺、胃排空延遲、術(shù)后出血、膽道并發(fā)癥、急性胰腺炎、消化道瘺、腹腔感染等，主要預(yù)防措施為相關(guān)指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、癥狀鑒別與觀察、引流管理、輔助檢查。以胃排空延遲為例，多由腹腔內(nèi)感染病灶引起，主要預(yù)防措施為延長靜脈營養(yǎng)支持時間、積極補水、常規(guī)應(yīng)用抗生素與抑酸劑以及促胃排空藥物［2］。對于已發(fā)生的并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予積極的對癥護(hù)理，如針對胃排空延遲，延長鼻胃管引流時間、糾正水電解質(zhì)紊亂。

3.2 護(hù)理重點探討老年患者胰十二指腸切除術(shù)主要特點:①手術(shù)時間長，手術(shù)環(huán)節(jié)多、所需器械與茶療較多;②并發(fā)癥多、發(fā)生率較高，其中不乏嚴(yán)重并發(fā)癥，本組患者并發(fā)率48.28％，并發(fā)例次率89.08％，常見并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、結(jié)腸瘺、胃排空延遲、消化道出血、腔外出血、肺炎、腹腔感染、切口感染、腸梗阻、精神障礙、心律失常、腹瀉，并發(fā)風(fēng)險因素較多，與合并疾病及其控制情況、患者生理狀態(tài)、手術(shù)操作等多種因素有關(guān)［3］;③并發(fā)癥危害大，不同患者住院時間差異較大，標(biāo)準(zhǔn)差約占均數(shù)的36.36％，并發(fā)癥是致住院時間延長的主要原因。故，老年患者胰十二指腸切除術(shù)對圍手術(shù)期的護(hù)理重點應(yīng)放在術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，從術(shù)前準(zhǔn)備開始，積極循證，篩選高危風(fēng)險人群、風(fēng)險因素、風(fēng)險事件，落實細(xì)節(jié)管理，積極控制合并癥，做好術(shù)中護(hù)理配合，落實術(shù)后循證預(yù)防護(hù)理，積極鑒別發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥早期癥狀表現(xiàn)，及早處置，降低并發(fā)癥危害。

［1］潘星.手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險因素分析及防范措施［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)師，2010，48(4):65-67.

［2］劉孟剛，劉宏鳴，袁濤，等.老年患者行胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期處理［J］?.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15(11):1443-1445.

［3］李永峰.老年患者胰十二指腸切除術(shù)危險因素分析［D］.華中科技大學(xué)，2014:22-24.

R473

B

1004-7115(2015)10-1171-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.033

李向紅(1981—)，女，山東莒南人，主要從事臨床護(hù)理工作。

2015-7-23)