張新建，王奎重，劉曉斌

臨床醫(yī)學(xué)

腹部火器傷伴感染性休克麻醉處理1例

張新建，王奎重，劉曉斌

腹部戰(zhàn)傷；感染性休克；麻醉

南蘇丹某患者，男，37歲。2 d前被步槍擊中腰部，簡單包扎后空運(yùn)至我維和部隊(duì)二級醫(yī)院治療。查體：T 38.2℃，P 145次/min，R 30次/min，BP87/45mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。發(fā)育正常，急性病容，意識清楚，精神差。左腰季肋區(qū)見一直徑約3 cm槍傷創(chuàng)口，少量血性滲出。全腹肌緊張，板狀腹，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失。血常規(guī)：WBC 8.9×109/μl，NEUT 81.2%，HGB 187 g/L。彩超：肝、膽、脾未見異常，腹腔內(nèi)可見深約4 cm積液。X線腹部立位片：膈下游離氣體，右側(cè)脊柱旁子彈存留。腹腔診斷性穿刺抽出暗紅色不凝血液。診斷：①腹部槍傷（急性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血）；②感染性休克。ASAⅤ級，擬在全麻下實(shí)施剖腹探查術(shù)?；颊?4：00入手術(shù)室肌肉注射東莨菪堿0.3mg。維持外周靜脈通道暢通，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、Bp、HR、R、ETCO2，在局麻下右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入7Fr雙腔中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），快速輸注羥乙基淀粉500ml和復(fù)方次氯化鈉注射液500m l行液體復(fù)蘇。靜脈注射舒芬太尼10μg、依托咪酯10mg、維庫溴銨10mg、咪達(dá)唑侖2mg麻醉誘導(dǎo)后插入7.5號氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣（I∶E 1∶1.5，VT：8ml/kg，R：12次/min），持續(xù)吸入濃度約0.8～1.2MAC異氟烷及間斷靜脈注射維庫溴銨、舒芬太尼麻醉維持。間斷靜脈注射麻黃堿、重酒石酸間羥胺，持續(xù)泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液及加壓輸注液體等措施行循環(huán)支持提升血壓，1.5 h后血壓趨于平穩(wěn)，維持在90～110/50～60 mmHg。術(shù)中從腹腔內(nèi)清出約3000m l渾濁暗紅色腥臭液體，實(shí)施回腸部分切除、腸破裂修補(bǔ)術(shù)。18：00手術(shù)結(jié)束，患者呼吸和意識恢復(fù)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，18：30拔除氣管導(dǎo)管返回病房。手術(shù)歷時(shí)4 h，輸注液體量共4250m l，其中羥乙基淀粉注射液1500m l，復(fù)方氯化鈉注射液2000m l，5%碳酸氫鈉250m l，0.9%氯化鈉注射液250m l，濃縮血紅細(xì)胞懸液3U，出血量約2000ml，尿量300m l。

腹部火器傷常并發(fā)腹腔內(nèi)腸管和重要臟器損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染和敗血癥等，傷死率高。而其救治重點(diǎn)在于早期正確判斷是否存在穿透傷、腹腔內(nèi)臟器損傷及是否需要急診剖腹探查。根據(jù)該患者癥狀、體征及檢查結(jié)果診斷為穿透性腹部戰(zhàn)傷伴感染性休克，急需行剖腹探查術(shù)，治療原則是：抗感染、抗休克的同時(shí)手術(shù)探查腹腔損傷，解除原發(fā)致病因素，盡快恢復(fù)機(jī)體正常生理狀態(tài)。術(shù)前患者已應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，麻醉醫(yī)師主要任務(wù)是全身麻醉的同時(shí)積極進(jìn)行抗休克治療。感染性休克患者麻醉誘導(dǎo)和維持過程均要避免血流動力學(xué)的劇烈波動。該患者低血壓、高心率、血細(xì)胞濃縮提示感染性休克伴低血容量，因此液體復(fù)蘇非常重要，深靜脈植管后迅速輸注液體約1000ml擴(kuò)容。容量復(fù)蘇效果不理想，為改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動脈和腎的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血，該患者同時(shí)合用去甲腎上腺素與多巴酚丁胺，使平均動脈壓維持約60mmHg左右，以保持組織器官的最低灌注壓并輔以低劑量的糖皮質(zhì)激素，并糾正酸中毒。麻醉過程中筆者在損傷控制性外科原則的指導(dǎo)下，遵循允許性低血壓和止血性復(fù)蘇這兩個(gè)策略［1］，有效地對該患者嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行液體復(fù)蘇。血流動力學(xué)紊亂是感染性休克最突出的表現(xiàn)。血流動力學(xué)支持是感染性休克重要的治療手段，目的是改善血流動力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害，該患者中心靜脈壓控制在3～7mmHg較低水平。

軍隊(duì)參與非戰(zhàn)爭軍事行動已是常態(tài)任務(wù)，國外執(zhí)行維和任務(wù)的麻醉醫(yī)師不僅在手術(shù)麻醉中能保證手術(shù)的順利開展和傷病員的生命安全，而且在危重傷病員的搶救、復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛方面有著優(yōu)良的處理方法，同時(shí)還負(fù)責(zé)傷員醫(yī)療后送，把醫(yī)院送到傷員身邊的模式，救治傷員，可充分發(fā)揮麻醉學(xué)救援的優(yōu)勢。

［1］丁威威，黎介壽.腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后的損傷控制性復(fù)蘇策略［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（3）：180-183.

［2015-06-08收稿，2015-07-06修回］

［本文編輯：王茜］

R656：R614.2

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463000河南駐馬店，解放軍159醫(yī)院麻醉科（張新建）；250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（王奎重）；453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院（劉曉斌）