袁磊

臨床醫(yī)學

主動脈夾層并急性前壁心肌梗死死亡1例

袁磊

主動脈夾層；前壁心肌梗死；臨床分析

男，58歲。因突發(fā)胸痛10 h入院，患者2014-08-28-10：00在下棋時感胸痛，以劍突下及上腹部悶痛為主，逐漸加重，持續(xù)不緩解，伴一過性大汗淋漓，惡心，嘔吐胃內容物1次；不伴咳嗽、呼吸困難、大小便失禁，四肢抽搐，意識喪失、肢體運動障礙等癥狀，16：00在當?shù)匦l(wèi)生院給予速效救心丸含化，口服多潘立酮、奧美拉唑治療后，為求進一步診療，轉來筆者所在醫(yī)院，入院后自述胸痛有所好轉，但仍感上腹部脹悶不適，行十八導聯(lián)心電圖檢查示竇性心律，V1～4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.4mv，T波倒置，V1～3導聯(lián)病理性Q波形成，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)T波低平，血清肌鈣蛋白I：5.56 ng/ml（0～0.15），初診為“急性前壁心肌梗死”，遂予20：05收入筆者所在科?；颊哂懈哐獕翰?年余，最高血壓為160/ 100mmHg（1mmHg=0.133 kPa），未曾系統(tǒng)治療，平素血壓在140/90mmHg，糖尿病半年，血糖最高8mmol/L，未治療，胃炎2年，時有胃痛，偶服用胃藥。查體：P 80次/min，雙側BP 120/70mmHg，神志清，表情略淡漠，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，無胸膜摩擦音，心界無擴大，HR 80次/min，律齊，心音低鈍，心尖部聞及1/6級收縮期雜音，雙下肢無浮腫，腹軟，上腹部無壓痛，腸鳴音正常，臍周未聞及血管雜音，查：血常規(guī)示；中性粒細胞81%，急診生化：ALT 174U/L，AST265U/L，血糖8.39mmol/L，Cr正常，凝血未見異常，血鉀3.30mmol/L。入科后30min，患者突發(fā)煩躁不安，隨即呼吸急促窘迫，意識喪失，四肢痙攣，聽診心音消失，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護示竇性心律，心率70次/min，考慮無脈性電活動，心臟破裂、心包填塞可能性大，立即行心臟彩超檢查示心包積液，心尖部2.3 cm，心肌微弱搏動，胸骨旁大動脈短軸切面見主動脈竇部擴張、撕裂的內膜片回聲，內膜片分隔的真腔與假腔，腹主動脈長、短軸切面未見內膜片回聲，診斷為A型主動脈夾層伴急性前壁心肌梗死，急性心包填塞，無脈性電活動，搶救1 h后，患者生命體征消失，宣布死亡。

主動脈夾層（AD）合并急性心肌梗死（AMI）很少見，臨床發(fā)生率1%～2%，在合并AMI的類型中常見合并急性下壁心肌梗死，多為AD夾層撕裂累及右冠狀動脈開口。而合并前壁心肌梗死的相對少見，因二者均可表現(xiàn)劇烈胸痛，因此AD易與AMI相混淆，易誤漏診，但AD的胸痛與AMI胸痛的臨床特點是不相同的，前者的胸痛常突然性發(fā)作，持續(xù)性且疼痛呈撕裂性或刀割樣疼痛等，往往患者能清楚記住疼痛發(fā)作的具體時間，部位多為胸骨后或腰背部等，而AMI常起病不及AD急驟，有逐漸加重趨勢，常為心前區(qū)或胸骨后壓榨、悶脹感或緊縮感等，該例有胸痛，且心肌酶學和心電圖改變提示診斷急性前壁心肌梗死明確，但患者胸痛癥狀不典型、不嚴重，不符合AD的發(fā)病特點，才致AD漏診，入院后患者出現(xiàn)急性心包填塞，臨床醫(yī)師行心臟彩超時始發(fā)現(xiàn)AD，但為時已晚。通過該患者，得出以下經驗：①部分主動脈夾層患者并無典型胸痛癥狀，當患者胸痛癥狀不典型時，不能排除A型夾層存在的可能性，既使患者心電圖明確心肌梗死診斷，也應該盡早行心臟彩超檢查，必要時行主動脈CTA或主動脈造影，排除A型夾層。②兩者合并，死亡率增加，發(fā)病早期既可能出現(xiàn)心包填塞。如果出現(xiàn)，應行床邊彩超，不僅要觀察心包內病情，還要觀察主動脈影像，排除夾層，不能簡單以“心肌梗死至心臟破裂”作為死亡診斷。

［2015-06-26收稿，2015-07-25修回］

［本文編輯：李君］

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255300山東淄博，解放軍148醫(yī)院心內科（袁磊）