周 彪，徐洪俊，張儼琳，賈宇新

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院，1.消化科;2.介入科，江蘇 溧陽，213300)

惡性梗阻性黃疸是指由惡性腫瘤直接浸潤或轉(zhuǎn)移瘤壓迫膽管引起的皮膚鞏膜黃染，常見于胰頭癌、膽管癌、肝癌、胃腸癌肝轉(zhuǎn)移等造成的膽管受壓，因手術(shù)作為減黃手段，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，且患者手術(shù)耐受性較差，同時(shí)伴有肝腎功能損害，血清膽紅素水平升高、腹水等不良因素，外科手術(shù)切除率極低，通常不超過20%［1］，術(shù)后并發(fā)癥多，以肝門部膽管癌為例，其根治性切除率僅為26.3%～41.3%［2］。以往對(duì)此類患者多采用PTCD 外引流的方法，雖可達(dá)到退黃的目的，但導(dǎo)管易發(fā)生阻塞、脫落、感染，難以長久保留。近年來，隨著介入器械與技術(shù)的不斷提高，經(jīng)PTCD 膽道支架置放技術(shù)迅速發(fā)展，療效可與手術(shù)媲美，且適應(yīng)證更廣［3］，已逐步推廣應(yīng)用［4］。現(xiàn)將本科自2005年3月起開展經(jīng)皮肝置放膽道支架治療惡性梗阻性黃疸的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2005年3月—2013年12月經(jīng)皮經(jīng)肝置放膽道支架治療惡性梗阻性黃疸患者18例，男12例，女6例，年齡52～82歲，平均63.2歲，膽管癌10例，胰頭癌4例，胃腸癌肝轉(zhuǎn)移例。所有患者均有皮膚、鞏膜重度黃染，12例皮膚瘙癢、9例厭食、上腹部不適，2例有白陶土樣便。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化全套、心電圖以及上腹部CT 或MRCP 檢查，了解梗阻部位、范圍，判斷肝內(nèi)左右葉膽管擴(kuò)張程度，擬定穿刺路徑、進(jìn)針深度和角度，高血壓、糖尿病患者術(shù)前應(yīng)控制血壓、血糖在大致正常水平。術(shù)前可給予肌肉注射維生素K1以增強(qiáng)凝血機(jī)制。術(shù)前0.5 h 肌注哌替啶50 mg 及安定10 mg。

1.3 器械與方法

DSA 數(shù)字減影血管造影機(jī)(PHILIPS 1000mA)，PTCD 套管針(美國COOK 公司生產(chǎn))21Gchiba 針，0.018 英寸微導(dǎo)絲，Amplatz 超硬導(dǎo)絲，Terumo 超滑導(dǎo)絲，膽道擴(kuò)張管、球囊，8.5 F多側(cè)孔豬尾巴外引流管，SF Cobra 導(dǎo)管。膽道支架采用國產(chǎn)南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司的直徑為8～10 mm、長60～80 mm 的鎳鈦記憶合金膽道支架?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，選取右腋中線，透視下右側(cè)肋膈角下約2 個(gè)肋間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部浸潤麻醉后，皮膚上做一小切口，囑患者暫屏氣，透視下將22 Gchiba針對(duì)準(zhǔn)第11 和12 胸椎間隙快速進(jìn)針，距胸椎右側(cè)2～3 cm 停止進(jìn)針，退出針內(nèi)芯，邊退針邊抽吸，有膽汁抽出時(shí)。固定Gchiba 針，注入造影劑造影，顯影肝內(nèi)膽管樹，確切了解梗阻部位，沿針套引入超滑導(dǎo)絲，并調(diào)整方向使其通過狹窄膽管進(jìn)入十二指腸，退出穿刺針套，交換擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下及肝內(nèi)穿刺道，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管通過狹窄段，注入對(duì)比劑顯示狹窄的長度和范圍，沿導(dǎo)管引入超硬導(dǎo)絲至十二指腸后，退出導(dǎo)管并引入支架輸送器，透視下確定支架兩端位置，確認(rèn)支架覆蓋狹窄端10 mm 以上后緩慢釋放，支架放置成功后，由鞘內(nèi)注入造影劑，以了解支架膨脹情況及通暢性，最后放置外引流管，3～7 d 后行造影檢查，確認(rèn)支架擴(kuò)張良好后拔除外引流管。嚴(yán)重狹窄者，如導(dǎo)絲不能成功通過狹窄段膽管，可沿導(dǎo)絲送入外引流管行外引流術(shù)，7～14 d 再用超滑導(dǎo)絲通過狹窄處，或者以直徑6～8 mm 的球囊對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，然后置入支架。術(shù)后觀察患者生命體征，常規(guī)予抗炎、止血等治療，術(shù)后2、12 h 復(fù)查血清淀粉酶、血常規(guī)，術(shù)后1 周復(fù)查肝功能，有外引流管者注意觀察引流物的性狀。

2 結(jié)果

18例患者中，16例首次經(jīng)皮經(jīng)肝置放膽道支架成功，其中10例未放置外引流管，6例同時(shí)放置外引流管，1 周后造影檢查拔除外引流管。2例先行PTCD，7～14 d 后再放置支架成功。全部患者術(shù)后1 周黃疸明顯消退，轉(zhuǎn)氨酶也隨同膽紅素一起下降。術(shù)后并發(fā)膽管炎6例，胰腺炎1例，菌血癥4例，膽道內(nèi)出血2例，經(jīng)對(duì)癥、抗感染、止血治療后均在短期內(nèi)治愈，1例患者4 個(gè)月后因腫瘤侵犯支架而致再次堵塞，通過PTCD 得以改善。所有患者無1例發(fā)生穿孔、氣胸、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者采用電話、門診隨訪，生存期最短3個(gè)月，最長21 個(gè)月，平均13 個(gè)月。

3 討論

惡性梗阻性黃疸因膽管擴(kuò)張，毛細(xì)膽管溢出逆流進(jìn)入血液，膽道內(nèi)膽汁高壓，肝功能進(jìn)行性受損，膽紅素通過破損微膽管，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥、高膽紅素和膽酸鹽血癥、腸道菌群紊亂等全身性病理生理改變［5］，若不進(jìn)行膽汁引流，易引起肝功能衰竭，如果不及時(shí)采取有效的治療方法，其平均生存期不足3月［6］。以往對(duì)此類患者多采用手術(shù)或PTCD 外引流的方法，而患者就診時(shí)往往提示病期較晚，手術(shù)切除率低，PTCD 外引流雖然可以達(dá)到退黃的目的，但導(dǎo)管易出現(xiàn)脫落、阻塞、感染，保留困難。另外，大量膽汁流失，易造成消化功能下降，水電解質(zhì)紊亂，生活質(zhì)量下降，而經(jīng)皮肝置放膽道支架具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、退黃效果確切的優(yōu)點(diǎn)，且恢復(fù)了膽汁的正常肝腸循環(huán)，不引起膽汁丟失，保證營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及消化，不引起水電解質(zhì)紊亂［7］，能提高患者生活質(zhì)量，延長患者的生命。SANTAGATI 等［8］對(duì)于內(nèi)支架與外科手術(shù)對(duì)惡性梗阻性黃疸的療效觀察，比較程序相關(guān)性致病率及致死率，發(fā)現(xiàn)外科組較內(nèi)支架組顯著提高，住院時(shí)間也更長，表示不適合行根治性切除術(shù)的患者更適合內(nèi)支架治療。當(dāng)下塑料支架治療惡性膽道梗阻并不建議使用，而覆膜支架亦會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)膽管封閉或閉塞胰管，進(jìn)而造成胰腺炎或膽管炎急性發(fā)作，故此項(xiàng)也不作為首選，本病例研究采用的支架均為金屬裸支架［9］。

經(jīng)皮肝置放膽道支架術(shù)常見的并發(fā)癥主要為:①膽管炎:膽道梗阻后常因膽道高壓，滋生細(xì)菌，行介入治療前部分患者可因膽汁菌癥的存在而發(fā)展成膽道感染［10－11］。腸膽反流也是造成膽管炎的主要原因之一，也就是在膽道惡性梗阻處置入支架后，腸道內(nèi)的食物及細(xì)菌會(huì)反復(fù)進(jìn)入膽道，造成逆行性感染，今后發(fā)展出帶有抗反流瓣膜的新型支架是今后研究的一個(gè)課題方向;②菌血癥:膽管和門靜脈緊貼，穿刺針穿透膽管進(jìn)入門靜脈較易，使高壓力的膽汁經(jīng)針道進(jìn)入門靜脈，從而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，發(fā)生菌血癥。術(shù)后可給予地塞米松靜推處理;③膽道出血。收集文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，膽道出血發(fā)生率約為3%，引起膽道出血的主要原因是在放置導(dǎo)管操作過程中易損傷血管，從而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。如果出現(xiàn)膽道惡性腫瘤侵犯或壓力性壞死再次損傷膽管時(shí)，常易引起膽管內(nèi)壁損傷造成少量血性膽汁，或者因?yàn)榍岸藢?dǎo)管側(cè)孔未進(jìn)入膽管內(nèi)。膽汁內(nèi)存有少量血液可不予處理，如引出大量血液時(shí)應(yīng)立即封閉導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)用血管造影行肝動(dòng)脈栓塞療法處理膽道出血;④胰腺炎，可能與十二指腸液、膽汁逆流入胰管或支架閉塞部分胰管造成胰液排出不暢;細(xì)菌逆行感染等亦會(huì)造成胰腺的損傷［12－13］有關(guān);⑤膽汁性腹膜炎和膽漏。與膽道梗阻后膽道高壓相比，膽汁沿針道進(jìn)入腹腔有關(guān)，故置管后應(yīng)馬上負(fù)壓抽吸，減少膽道壓力。穿刺針具和導(dǎo)管外徑的選擇宜小不宜大。為利用肝組織有效地壓迫導(dǎo)管通路預(yù)防膽漏，通常不建議對(duì)相鄰肝表面已擴(kuò)張的膽管行穿刺;⑥腹腔出血。一般少見，易發(fā)生于粗針穿刺或因多種原因?qū)е碌闹霉懿僮魇?，使肝表面遺留裂隙出血口等造成，較少引起嚴(yán)重癥狀，一般無需手術(shù)治療;⑦膽道支架狹窄、堵塞:腫瘤朝支架內(nèi)及支架兩端過度生長、肉芽組織及膽管內(nèi)膜過度增生或結(jié)石形成、膽泥淤積是造成支架狹窄、堵塞的主要原因［14］;⑧其他并發(fā)癥:包括低血壓、氣胸等都可能發(fā)生。而醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要，并發(fā)癥的出現(xiàn)常與穿刺、置管的操作過程密切相關(guān)［15］。

同時(shí)在使用該技術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①盡可能使穿刺膽管與梗阻部膽管距離最近，并使二者之間有盡可能大的夾角，增加導(dǎo)絲通過狹窄處的成功率?？上刃薪?jīng)皮肝穿刺膽管造影，然后重新穿刺右肝管分支;②首次導(dǎo)絲未能通過狹窄處，僅放置外引流管，可在術(shù)后用生理鹽水加慶大霉素沖洗膽道，可減輕膽管壁的水腫，狹窄間隙擴(kuò)大，有利于提高導(dǎo)絲的通過率;③拔除外引流管后使用明膠海綿填塞肝內(nèi)穿刺道，可避免膽汁性腹膜炎及出血的發(fā)生。

［1］Singh S M，Longmire W P Jr，Reber HA.Surgical palliation for pancreatic cancer［J］.Ann Surg，1990，212(2):132.

［2］Ruys A T，van Haelst S，Busch O R，et al.Long－term survival in hilar cholangiocarcinoma also possible in unresectable patients［J］.World journal of surgery，2012，36(9):2179.

［3］丁忠陽，蔡兵，吳兵.經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)治療老年惡性梗阻性黃疸臨床觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2006，13(12):2074.

［4］李紅，郝萍，韓德義.高位惡性膽道梗阻多支架植入術(shù)的臨床應(yīng)用及其意義分析［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(3):173.

［5］黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998:168.

［6］雷進(jìn)元.膽道支架介入治療惡性梗阻性黃疸［J］.青海醫(yī)藥雜志，2012，42(3):21.

［7］黃躍，蔣義貴.膽道支架置入術(shù)姑息性治療梗阻性黃疸［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(16):121.

［8］SANTAGATI A，CECI V，DONATELLI G，et al.Palliative treatment for malignant jaundice:endoscopic vs surgical ap-proach［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2003，7:175.

［9］Brugge W R.Endoscopic techniques to diagnose and manage biliary tumor［J］.J Clin Oncol，2005，23(20):4561.

［10］牛洪濤，翟仁友，王劍鋒，等.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)后膽道感染危險(xiǎn)因素的探討［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45(10):964.

［11］牛煥章，高萬勤，李云東，等.改良式經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)外引流術(shù)治療高位膽道惡性梗阻效果的初步臨床觀察［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45(11):1049.

［12］盧再鳴，楊曉珍，溫鋒，等.壺腹部膽道內(nèi)支架置入術(shù)后局部微環(huán)境變化的初步研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(12):914.

［13］任旭，唐秀芬，杜明，等.正常胰膽管匯合患者膽汁淀粉酶升高與膽道疾病關(guān)系的研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(3):123.

［14］譚志剛，郭奕彤.膽道金屬支架再狹窄原因及支架置入的治療展望［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(9):1669.

［15］牛洪濤，翟仁友，王劍峰，等.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)后膽道感染危險(xiǎn)因素的探討［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45(10):964.