張志強(qiáng)，朱 殊，陳紅慶，程新富，劉宗霖，譚宗德

(1.解放軍161 醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢，430012;2.湖北省中山醫(yī)院陽(yáng)邏院區(qū)，湖北 武漢，430415)

膠質(zhì)增生是腦組織對(duì)各種致病因素引起損害的一種修復(fù)防御反應(yīng)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生可不引起臨床癥狀，過(guò)度增生則使機(jī)體的正常防御反應(yīng)轉(zhuǎn)變成影響受損神經(jīng)元髓鞘和軸突生長(zhǎng)的機(jī)械性屏障，從而影響神經(jīng)元功能的恢復(fù)，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱(chēng)為膠質(zhì)細(xì)胞增生癥，顱腦損傷是膠質(zhì)細(xì)胞增生癥的主要病因之一［1－2］。單純針對(duì)外傷性膠質(zhì)細(xì)胞增生癥的治療尚無(wú)報(bào)道。本文對(duì)本院神經(jīng)外科1999年1月—2013年1月78例隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)的外傷性膠質(zhì)細(xì)胞增生癥患者進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)治療方式、手術(shù)適應(yīng)證、療效等進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

78例患者中，男52例，女26例，年齡16～54歲，平均36.2歲。均有明確顱腦損傷病史，外傷住院期間經(jīng)顱腦CT 證實(shí)存在腦挫裂傷灶，經(jīng)保守治療或手術(shù)治療痊愈出院，隨訪(fǎng)12～24 個(gè)月，顱腦CT 及MR 發(fā)現(xiàn)挫傷灶部位出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀30例(合并癲癇19例)，癲癇26例，偏癱8例，無(wú)明顯臨床癥狀者14例，其中癲癇患者行腦電圖明確致癇灶系增生灶。

顱腦CT 呈低密度影72例，低密度區(qū)伴有結(jié)節(jié)高密度影8例，混雜密度影伴鈣化6例;顱腦MR 表現(xiàn)為T(mén)1WI 呈等或低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 呈稍高信號(hào)，DWI 呈等或低信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化8例。所有占位均位于原損傷灶，其中46例有占位效應(yīng)。

78例中，14例無(wú)癥狀及2例位于功能區(qū)患者繼續(xù)隨訪(fǎng);1例以癲癇為主要癥狀，但因病灶較小且位置深在，予藥物抗癇治療;其余61例通過(guò)手術(shù)切除增生灶，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變呈淡黃色或灰白色，膠凍狀，其中3例呈魚(yú)肉狀，質(zhì)韌，與正常腦組織間無(wú)明顯界限，無(wú)包膜，血供不豐富，術(shù)中出血少;病變主要位于白質(zhì)者49例，主要位于灰質(zhì)者3例，白質(zhì)及灰質(zhì)均被侵犯者9例;實(shí)質(zhì)性病變47例，實(shí)質(zhì)性病變伴鈣化者9例，伴壞死灶者5例，2例病灶周?chē)忻黠@水腫。

所有患者均繼續(xù)隨訪(fǎng)6～36 個(gè)月，3～6 個(gè)月復(fù)查顱腦MR，手術(shù)患者術(shù)后1～3 個(gè)月復(fù)查，進(jìn)行腦神經(jīng)功能檢查。

2 結(jié)果

78例患者中，14例無(wú)癥狀患者中11例長(zhǎng)期隨訪(fǎng)病情無(wú)進(jìn)展，3例(21.43%)出現(xiàn)病灶進(jìn)行性增大，出現(xiàn)顱高壓癥狀，行手術(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例未行手術(shù)癲癇患者病灶未見(jiàn)增大，藥物控制癲癇良好;2例病灶位于功能區(qū)患者癥狀無(wú)進(jìn)展，影像學(xué)亦未見(jiàn)病灶增大。

共64例手術(shù)患者術(shù)后病理確診膠質(zhì)細(xì)胞增生61例，膠質(zhì)瘤3例，均為星形細(xì)胞瘤;病理主要表現(xiàn)為膠質(zhì)細(xì)胞的肥大、增生、變性、壞死，伴膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)堆積，常能見(jiàn)到膠質(zhì)瘢痕形成、新舊出血、含鐵血黃素沉積、巨細(xì)胞反應(yīng)、各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞等。免疫組化顯示GFAP 強(qiáng)陽(yáng)性。其中1例42歲男性患者于顱骨修補(bǔ)術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)顱高壓癥狀，去除顱骨修復(fù)鈦網(wǎng)并手術(shù)切除病灶，病理示膠質(zhì)細(xì)胞增生，6 個(gè)月后再次行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，未復(fù)發(fā)。

52例(81.25%)手術(shù)患者臨床癥狀在術(shù)后1～6 個(gè)月逐步改善，5例以癲癇為主要癥狀患者術(shù)后仍需長(zhǎng)期服藥，偏癱無(wú)改善4例，2例病理確診膠質(zhì)細(xì)胞增生患者術(shù)后因顱內(nèi)高壓再次手術(shù)，二次手術(shù)病理證實(shí)為星形細(xì)胞瘤。共5例確診為星形細(xì)胞瘤患者行放化療，3例因腫瘤繼續(xù)浸潤(rùn)，最終因惡性顱高壓死亡，1例因家屬放棄治療失訪(fǎng)，1例目前仍存活。

3 討論

中等程度的、局限的腦皮質(zhì)挫傷可引起強(qiáng)烈的反應(yīng)性星形細(xì)胞增生，其特點(diǎn)為:損傷部位之下除了顯著的星形細(xì)胞增大和反應(yīng)性增生，多數(shù)星形細(xì)GFAP 表達(dá)顯著增加［3－4］。創(chuàng)傷后星形細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)和功能的明顯改變，并形成膠質(zhì)瘢痕，成為阻礙軸突再生的屏障，此種屏障作用具有進(jìn)展性。在損傷灶血腦屏障破壞區(qū)域附近，反應(yīng)性星形細(xì)胞直接參與生成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的基本成分—蛋白多糖，硫酸軟骨素蛋白多糖(CSPG)可完全抑制軸突生長(zhǎng)，軸突生長(zhǎng)過(guò)程中遇到CSPG，則通過(guò)絲狀偽足的選擇性回縮導(dǎo)致軸突迅速調(diào)轉(zhuǎn)方向［4－5］。

損傷后瘢痕組織中蛋白多糖抑制作用的上調(diào)構(gòu)成顱腦損傷后后期修復(fù)的主要障礙，因?yàn)槠鋵?dǎo)致巨噬細(xì)胞激活以及膠質(zhì)瘢痕所圍繞的空腔形成，而這些恰恰阻礙了軸突再生，不能跨越反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞屏障的軸突通常出現(xiàn)以營(yíng)養(yǎng)障礙為表現(xiàn)的生長(zhǎng)停止［6］。Cajal［7］于1928年即首次報(bào)導(dǎo)了當(dāng)再生軸突遇到膠質(zhì)瘢痕的環(huán)境，軸突終球形成，再生過(guò)程終止。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，在假設(shè)膠質(zhì)瘢痕的不良影響是主要阻礙因素的前提下，已嘗試許多關(guān)于瘢痕調(diào)節(jié)的治療方法，以期消除和重組膠質(zhì)瘢痕化學(xué)成分來(lái)改進(jìn)軸突再生，通過(guò)對(duì)活體動(dòng)物局部或鞘內(nèi)注射軟骨素酶來(lái)實(shí)現(xiàn)CSPG 的酶解，這種酶在細(xì)胞外基質(zhì)中通過(guò)清除蛋白多糖來(lái)緩解膠質(zhì)瘢痕對(duì)軸突再生的阻礙作用，已被證實(shí)為一種有效的軸突再生措施［8－10］。這為外傷性膠質(zhì)細(xì)胞增生癥的病因?qū)W治療展開(kāi)了美好前景。

膠質(zhì)細(xì)胞增生癥雖為良性病變，但其可演變?yōu)樯偻荒z質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性星形細(xì)胞瘤，部分還可與膠質(zhì)瘤并存，故部分學(xué)者稱(chēng)之為膠質(zhì)瘤的“癌前病變”和發(fā)源地［11－12］。但由于病因?qū)W、流行病學(xué)及影像技術(shù)限制，膠質(zhì)細(xì)胞增生癥誤診率較高，加之手術(shù)技術(shù)限制，往往使手術(shù)變成膠質(zhì)細(xì)胞增生癥惡變的促進(jìn)因素。與非外傷性膠質(zhì)細(xì)胞增生癥相比，外傷性膠質(zhì)細(xì)胞增生癥因患者有明確的外傷史，病灶出現(xiàn)于腦損傷灶附近，更是大大提高了此類(lèi)疾病的確診率，且出現(xiàn)臨床癥狀后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

本研究認(rèn)為，對(duì)于臨床癥狀不明顯，病灶小，位置深在，位于重要功能區(qū)及影像學(xué)資料占位效應(yīng)不明顯者不應(yīng)盲目手術(shù)，但應(yīng)密切隨訪(fǎng)，定期性顱腦CT 或MR 檢查，一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，則應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)于有顱高壓癥狀、癲癇、肢體活動(dòng)障礙等臨床癥狀明顯的患者，應(yīng)積極選擇手術(shù)治療，清除膠質(zhì)增生灶，解除占位效應(yīng)，減輕腦組織受壓，阻斷腦功能繼發(fā)損害所致的惡性循環(huán)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。隨訪(fǎng)資料顯示，14例無(wú)臨床癥狀患者中11例隨訪(fǎng)病情無(wú)進(jìn)展，3例出現(xiàn)顱高壓癥狀，影像學(xué)提示病灶增大，出現(xiàn)占位效應(yīng)，遂行手術(shù)治療;手術(shù)患者52例(81.25%)臨床癥狀改善，偏癱患者中4例病灶位于額葉，臨近功能區(qū)受壓，術(shù)后偏癱均有不同程度改善，4例偏癱無(wú)改善患者病變均位于功能區(qū)，2例復(fù)發(fā)患者初次病理均合并膠質(zhì)瘤，其中1例術(shù)后2 個(gè)月復(fù)發(fā)，另1例術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)，所有5 膠質(zhì)瘤患者病理均提示星形細(xì)胞瘤，3例(4.69%)死亡。表明臨床癥狀改善明顯，患者手術(shù)預(yù)后良好，而確診為膠質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)時(shí)間短，預(yù)后差。

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