戰(zhàn) 瓏，韓建閣

(天津市胸科醫(yī)院 麻醉科，天津，300222)

吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥因為其誘導(dǎo)迅速、價格便宜等諸多優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［1］。作者對臨床上近年來吸入性和靜脈麻醉劑的最新研究進行綜述，為臨床上合理選擇麻醉藥物提供一定的參考。

1 作用機制

吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥的作用機理到目前為止仍然缺乏明確的理論，但是學(xué)者們一致認為麻醉藥物是經(jīng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉作用的。吸入麻醉藥通過阻斷離子轉(zhuǎn)運而阻斷神經(jīng)信號傳導(dǎo)，產(chǎn)生麻醉作用的主要部位是在突觸或軸突膜上［2］。靜脈麻醉劑的具體位點可能為離子通道、功神經(jīng)遞質(zhì)及其受體，也可能為神經(jīng)細胞內(nèi)的第二信使系統(tǒng)［3］。目前研究最多的受體有γ?氨基丁酸(GABA)、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)、阿片受體等。

2 臨床應(yīng)用

2.1 麻醉藥濃度的監(jiān)測

麻醉藥在臨床上的一大作用是鎮(zhèn)痛，但是評價麻醉效果的傳統(tǒng)指標有很大的局限性。吸入性麻醉劑的最低肺泡有效濃度(MAC)和靜脈麻醉藥的最低血漿濃度(CP50)是行之有效的比較麻醉劑效力的指標，可以有效地反映其對大腦的影響。葉紅［4］的研究表明，單獨使用吸入性麻醉劑時，需要1.3～1.4 倍的MAC 才可以達到理想的麻醉效果。Pilge 等［5］研究了七氟烷、異氟烷和丙泊酚的麻醉效果，結(jié)果表明丙泊酚對腦電波的爆發(fā)性抑制濃度為1/3 倍CP50，七氟烷和異氟烷的爆發(fā)性抑制濃度為＞1.4 倍MAC50 和1.3 倍的MAC50。這些研究為臨床上麻醉藥的給藥劑量有很好的參考價值。

2.2 吸入性麻醉藥的研究新進展

隨著臨床治療技術(shù)的進步，許多組織器官缺血后血液再灌注造成的缺血再灌注損傷越來越受到重視。研究表明，吸入麻醉藥對機體的多個器官，包括腦、心臟、肝臟、腎臟、肺等都有一定程度的保護作用，可以減輕缺血再灌注損傷［6－7］。Lindholm 等［8］對比了七氟烷與靜脈全麻對心肌損傷的作用，結(jié)果表明，七氟烷可以起到明顯的心臟保護作用，減少心肌損傷。目前，關(guān)于吸入性麻醉藥對缺血再灌注損傷的研究僅限于一般的手術(shù)，麻醉藥對于高風險手術(shù)患者的影響還未見報道，因此，Landoni 等［9］對比研究了高風險患者采用七氟烷和全靜脈麻醉對患者術(shù)后的影響，結(jié)果七氟烷并沒有改善患者在ICU 的治療時間和死亡率，對于高風險患者如何選擇麻醉藥，還需要大量的臨床研究進行探討。Bettex 等［10］則研究了七氟烷對于進行心臟手術(shù)的兒童的保護作用，結(jié)果表明，七氟烷并沒有明顯的改善心肌的缺血再關(guān)注損傷，但是和咪達唑侖比較有一定的保護意義，七氟烷對兒童的保護作用仍然需要做更深入的研究。Erturk［11］對吸入性麻醉藥對缺血再灌注損傷保護作用的機制進行了綜述，作者認為隨著器官移植的增加，缺血再灌注損傷的患者將不斷增加，吸入性麻醉藥成為抗缺血再灌注損傷的候選治療向策略，但是作者同時指出，吸入性麻醉藥對缺血再灌注損傷的保護作用，仍然需要大量的研究去證明。

2.3 靜脈麻醉藥的研究新進展

Bilotta 等［12］研究了不同的靜脈麻醉藥對神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用，但是目前的證據(jù)對靜脈麻醉藥在圍術(shù)期的神經(jīng)保護和神經(jīng)毒性仍然沒有定論。Yang 等［13］研究了利多卡因經(jīng)腹膜和靜脈麻醉，對于術(shù)后病人疼痛的緩解作用，結(jié)果表明靜脈麻醉可以更好的減輕患者術(shù)后疼痛，而且可以減少鴉片類藥物的使用，Wasiak 等［14］最新的綜述表明，利多卡因靜脈麻醉可以明顯改善燒傷所致疼痛，但是對于這類研究，臨床上還缺乏大量和系統(tǒng)的隨機對照實驗，F(xiàn)arag 等［15］研究了脊柱手術(shù)術(shù)前給予靜脈利多卡因，可以明顯降低術(shù)后疼痛。Yamasaki 等［16］研究了利多卡因丙泊酚對于插管反應(yīng)中預(yù)防咳嗽的研究，結(jié)果表明，利多卡因可以明顯降低咳嗽的發(fā)生。Lee 等［17］研究了99例雙盲實驗，利多卡因靜脈麻醉對于非體外循環(huán)冠狀動脈手術(shù)的心肌缺血再灌注損傷的保護作用，結(jié)果表明持續(xù)靜脈滴注利多卡因可以明顯減少心肌缺血再灌注損傷，Eroglu［11］對臨床上常用的靜脈麻醉藥對于心肌缺血再灌注損傷的保護作用研究進行了綜述，但是現(xiàn)在大多數(shù)的研究還僅限在動物實驗，臨床實驗需要注重靜脈麻醉藥對于心肌缺血再灌注損傷的保護作用的劑量效應(yīng)關(guān)系，更深的研究需要注重在分子水平。任志明等［18］研究了骨科下肢手術(shù)中右美托咪定、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉對于術(shù)中止血帶相關(guān)性高血壓出現(xiàn)時間及發(fā)生率、術(shù)中患者生命體征和術(shù)后不良反應(yīng)的影響，結(jié)果表明這種麻醉方法可以在一定程度上抑制止血帶引起的血壓升高，并降低止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生率，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 吸入性麻醉藥聯(lián)合靜脈麻醉藥的應(yīng)用

目前，臨床上對于兩種麻醉藥的聯(lián)合用報道并不多見。Yuan 等［19］報道了吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥聯(lián)合在老年人骨折手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明，這種麻醉方式可以明顯的改善臨床效果，并且有較少的副作用。馬占菊［20］探討了吸入性麻醉藥七氟烷聯(lián)合靜脈麻醉藥丙泊酚用于動脈瘤介入栓塞手術(shù)控制性降壓的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉在需控制血壓的動脈瘤介入栓塞手術(shù)中，地控制性降壓和腦氧代謝，同時減少腦血流量，能夠安全、有效地應(yīng)用于介入手術(shù)控制性降壓過程中，可以明顯降低單純應(yīng)用吸入性麻醉藥的不良反應(yīng)。

3 副作用研究進展

3.1 吸入性麻醉藥

黃樂林等［21］探討了不同吸入麻醉藥全麻對小兒法洛四聯(lián)癥(TOF)術(shù)后肝腎功能影響，結(jié)果表明全麻體外循環(huán)心臟手術(shù)治療小兒法洛四聯(lián)癥后，對患兒肝腎都造成損害，Safari 等［22］評估了文獻中鹵代吸入性麻醉藥對肝臟毒性研究的有效性，作者認為引起肝臟損傷的可能機制為免疫過敏，雖然麻醉引起的肝炎不常見，但是應(yīng)該注意鹵代吸入性麻醉藥和這一副作用之間的關(guān)系。吸入性麻醉藥的一大副作用是引起術(shù)后認知功能障礙，但是引起術(shù)后認知功能障礙的相關(guān)機制仍然不是很清楚［23］，有的學(xué)者開始提出了術(shù)后認知功能障礙的預(yù)防治療措施，但是臨床上仍然缺少大量的隨機對照研究［24］。

3.2 靜脈麻醉藥

鄧艷瓊［25］的報道指出，丙泊酚可以透過胎盤屏障，用量超過2.5 mg/kg 會抑制新生兒呼吸。王之遙等［26］應(yīng)用靜息態(tài)功能磁共振成像技術(shù)觀察深度麻醉下靜脈麻醉藥丙泊酚對大腦功能連結(jié)性的影響，結(jié)果表明在外科麻醉水平，丙泊酚導(dǎo)致大腦各腦區(qū)功能連接減弱，提示可能與意識水平降低相關(guān)。

3.3 吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥的聯(lián)合應(yīng)用

作為常用的臨床麻醉藥物，對比分析吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥的副作用大小，對于臨床合理選擇麻醉藥具有非常重要的意義。

Chui 等［27］進行的meta 分析表明，丙泊酚與吸入性麻醉藥在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率和死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。Enlund 等［28］進行的回顧性分析，研究了七氟烷和丙泊酚在癌癥患者手術(shù)麻醉后的死亡率，結(jié)果表明，丙泊酚在一些類型的癌癥中有較高的存活率，但是其研究有許多混雜因素干擾，仍然需要大量的對照隨機實驗。Mazoti 等［29］對比分析了異氟烷和丙泊酚在耳鼻科手術(shù)中引起患者的炎癥反應(yīng)，結(jié)果表明，異氟烷更早的出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，但是二者在血漿細胞因子水平上不存在顯著性差異。Millar 等［30］研究了異氟烷和丙泊酚對兒童認知功能障礙的影響，結(jié)果表明，二者可以均可以引起反應(yīng)時間、視覺記憶等的損害，但是二者在這些副作用方面有相似的效果。

4 展 望

目前，雖然吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛，但是對于這兩類麻醉藥可能的保護作用和副作用的機制仍然不夠清楚，很多研究僅局限在動物實驗，由于倫理學(xué)等原因，大量的臨床實驗還有很大的困難。相信在不久的將來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，對于麻醉藥的研究將會更加深入。

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