國家發(fā)改委藥品價格評審中心（100045）楊心督

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高，我國醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐年加重，從而造成人民群眾日益增長的健康需要與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾日益加深。藥品費(fèi)用在我國醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用總量中占有較大比例，多年來一直也是國內(nèi)學(xué)者和管理層關(guān)心的熱點問題。如何有效降低醫(yī)療費(fèi)用支出，解決好群眾“看病難、看病貴”問題備受社會關(guān)注[1]。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是近二十年來發(fā)展起來的一種控制藥品費(fèi)用的評價方法，它不僅要關(guān)注藥品的療效因素，還應(yīng)關(guān)注藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，改變了以往只關(guān)注藥品療效，忽視治療成本的情況，在醫(yī)院藥品費(fèi)用控制以及合理用藥方面顯示出了獨到的優(yōu)勢，為藥品費(fèi)用控制提供了較為科學(xué)可靠的方法。本文從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)涵、評價方法以及在醫(yī)院藥品費(fèi)用控制方法、存在的問題等方面進(jìn)行了論述。

1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究內(nèi)容 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)始于20世紀(jì)70年代，來源于成本效益分析在藥物治療中的應(yīng)用。我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究起步較晚，研究始于20世紀(jì)90年代。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理、方法和分析技術(shù)，全面地分析藥物的成本、效益或效果，并評價藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值[2]。

從研究范疇上看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)屬于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個分支。采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法控制藥品費(fèi)用已經(jīng)成為國際趨勢。澳大利亞、愛爾蘭、奧地利、等國家已將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果作為藥品報銷的必要條件，加拿大、芬蘭、西班牙等國家也將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果作為藥品報銷的依據(jù)。

為順應(yīng)時代需求，緊跟國際步伐，加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究并用于控制藥品費(fèi)用是十分必要的。

1.2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法 目前，常用的藥物經(jīng)濟(jì)性評價方法主要包括最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析以及成本效益分析。其中，最小成本分析法是在臨床效果完全相同的情況下，對藥物治療的成本進(jìn)行分析，由于臨床效果完全相同難以達(dá)到，該方法具有一定的應(yīng)用局限性；成本效果分析法適用于對相同疾病的不同藥物治療方案進(jìn)行比較；成本效用分析法是成本效果分析方法的延伸，其結(jié)果采用質(zhì)量調(diào)整生命年為指標(biāo)；成本效益分析法的成本和效益均以貨幣形式來表示的研究方法，由于臨床效果難以采用貨幣形式體現(xiàn)，其應(yīng)用也受到了限制。據(jù)報道，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法中采用成本效果分析占76%，最小成本分析占18%，成本效用分析占1%，其他分析方法占5%[3]。目前，成本效果分析方法成為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的主要方法。

2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)控制醫(yī)院藥品費(fèi)用的應(yīng)用

采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)控制醫(yī)院藥品費(fèi)用主要包括以下幾個方面。

2.1 指導(dǎo)合理用藥 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價可用于指導(dǎo)臨床合理用藥。目前，已有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果用于抗感染藥物、抗高血壓藥物、消化系統(tǒng)疾病藥物以及抗腫瘤用藥的相關(guān)報道[4]。評價的方法一般選用成本效果分析法進(jìn)行合理用藥選擇。評價合理用藥的范圍往往集中在以下幾個方面：一是同一治療領(lǐng)域相同適應(yīng)癥的不同藥品間；二是同一給藥途徑的不同劑型間；三是同一藥品價格懸殊的國產(chǎn)藥與原研藥品間。例如，抗微生物藥物中的三代頭孢菌素類藥物市場價格差異較大，通過成本效果分析可選擇同等治療效果下價格相對較低的藥品，保證最大限度地降低抗生素的使用和消耗，減少耐藥發(fā)生，達(dá)到較好的抗菌治療效果。

2.2 優(yōu)化給藥方案 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果可用于優(yōu)化給藥方案。治療藥物監(jiān)測是臨床藥學(xué)工作的重要一環(huán)，臨床上通常對治療指數(shù)低、藥物動力學(xué)過程差異大、毒副作用大或合并用藥的情況進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。治療一種疾病存有兩種可選方案時，可運(yùn)用成本效益分析法結(jié)合治療藥物監(jiān)測找出最優(yōu)方案。通過治療藥物監(jiān)測，優(yōu)化個體化給藥方案，從總體上提高治療效益，減少了治療成本，體現(xiàn)了藥物的治療價值[5]。

2.3 規(guī)范用藥行為 目前，醫(yī)院在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，多開藥尤其是多開高價藥往往能給醫(yī)生和醫(yī)院帶來不菲的經(jīng)濟(jì)收入。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，醫(yī)生的用藥習(xí)慣違背了經(jīng)濟(jì)學(xué)理念。因此，需要對醫(yī)務(wù)人員開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價教育與引導(dǎo)，尤其是臨床藥師在工作過程中應(yīng)向醫(yī)生提供詳實充分的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價信息，充分利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的結(jié)果指導(dǎo)用藥，鼓勵醫(yī)生使用價廉藥物，將成本效果好的藥物在臨床應(yīng)用中不斷推開，將有限的藥物資源發(fā)揮最大的效用，幫助醫(yī)生選擇適用于患者的最佳藥物或治療方案，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)生用藥處方行為，抑制不合理用藥現(xiàn)象，遏制藥品費(fèi)用不合理增長。

2.4 合理采購藥品 醫(yī)院是藥品消費(fèi)的主要場所，醫(yī)院藥品采購是控制藥品不合理消費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價過程中應(yīng)該運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析藥物消耗金額、比較不同治療方案、考查新藥臨床應(yīng)用安全性及有效性、研究藥物使用的合理性等，對醫(yī)院藥品利用情況進(jìn)行深入分析，以便指導(dǎo)醫(yī)院新藥引進(jìn)、藥品采購以及供應(yīng)管理等工作，有效降低醫(yī)藥費(fèi)用。

3 目前存在的主要問題

縱觀多年來藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究，我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價尚存在以下幾方面問題：一是研究角度不夠明確。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的出發(fā)點不同將會導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。由于各種條件限制，制藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、患者各自的出發(fā)點及目的不統(tǒng)一，導(dǎo)致最后獲得的研究結(jié)果不能很好地指導(dǎo)實踐[6]。二是評價方法較為單一。目前我國研究所使用的分析方法中成本效果分析占絕大多數(shù)，分析方法較為單一。由于同一研究采用不同方法有可能產(chǎn)生相當(dāng)大的偏倚，更需要重視實驗設(shè)計方法[7]。三是成本計算不合理。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所說的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本又包括了直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。不同的主體成本含義也不同。從當(dāng)前我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究報道看，多數(shù)成本是為容易獲得的直接醫(yī)療成本，對于直接非醫(yī)療成本和間接成本研究較少，幾乎沒有考慮隱性成本[8][9]。

雖然藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)存在評價方法不統(tǒng)一、范圍不嚴(yán)格、樣本量不足等問題[10][11]。但是，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)管理不僅可以改進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)療模式，還可以豐富藥品評價手段。

從目前實踐看，可從最簡單的藥物經(jīng)濟(jì)性比較做起，在醫(yī)院藥品費(fèi)用控制中選擇質(zhì)優(yōu)價廉、同效價低的藥品使用，然后循序漸進(jìn)、不斷發(fā)展，從理論研究逐步向應(yīng)用和實踐邁進(jìn)。正是由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要應(yīng)用價值，通過不斷地宣傳和改進(jìn)，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價將如同執(zhí)行GMP、GLP、GSP等規(guī)范一樣深入人心，成為判定藥物經(jīng)濟(jì)合理的主要手段。我們相信在不久的將來，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)將不斷滲透到藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通以及使用等各個領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)朝著經(jīng)濟(jì)合理的方向更好地發(fā)展。