廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）唐麗燕

正確快速有效地恢復(fù)循環(huán)血量，是重度燒傷休克期救治的當(dāng)務(wù)之急。有效地快速補(bǔ)液通道建立是重度燒傷休克期治療的重要保證，可靠的臨床監(jiān)測指標(biāo)是抗休克治療有效的重要依據(jù)[1]。中心靜脈壓（CVP）是右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值為5cmH2O～12cmH2O。測定CVP對了解有效循環(huán)血量和右心功能有重要意義［2］，在重度燒傷休克期補(bǔ)液過程中作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的重要指標(biāo)。雖然通過置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇既保證了輸液通道的確實(shí)有效，又保證了臨床監(jiān)測指標(biāo)的可靠性[3]。但置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管需要專用監(jiān)測設(shè)備且置管技術(shù)及費(fèi)用高，臨床上容易并發(fā)心律失常、心室穿孔、心內(nèi)膜炎、血栓等并發(fā)癥。在基層醫(yī)院推廣實(shí)施困難。2013年4月～2015年4月我科對30例危重?zé)齻颊咝泄缮铎o脈置入中心靜脈雙腔導(dǎo)管，作為快速補(bǔ)液通道，同時通過監(jiān)測CVP、結(jié)合神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量等無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量進(jìn)行抗休克治療，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料: 本組病人30例，男23例，女7例；年齡18歲～62歲；燒傷面積：＞50%24例，31%～50% 6例；合并呼吸道燒傷9例，顱內(nèi)損傷1例，下肢骨折一例；其中熱液燙傷18例，火焰灼傷12例，以上病例全部在受傷8小時內(nèi)入院，均為深2度～3度創(chuàng)面。

1.2 監(jiān)測方法：患者入院后醫(yī)生即予留置股深靜脈雙腔留置針，根據(jù)燒傷面積行快速補(bǔ)液抗休克對癥支持治療，同時開出測量中心靜脈壓醫(yī)囑。護(hù)士即予床旁安裝簡易中心靜脈壓監(jiān)測裝置。具體方法：患者取平臥位，把刻有30厘米刻度的標(biāo)尺固定在輸液架上，標(biāo)尺零點(diǎn)位置需與腋中線與第四肋間交點(diǎn)水平，使用輸液延長管兩條連接后作為測量管固定在標(biāo)尺上。用三通開關(guān)連接測量管與接無菌生理鹽水的輸液管相連，另一端與股深中心靜脈穿刺管相連。測量時旋轉(zhuǎn)三通接頭并開放測量管使管內(nèi)充滿液體，使測量管與靜脈相通，同時關(guān)閉其他輸液通道，測量管內(nèi)的液體會迅速下降，到一定水平不再下降而隨呼吸輕微上下波動時，標(biāo)尺上對應(yīng)水柱的位置即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，旋轉(zhuǎn)三通接頭開放輸液器，保持輸液通暢。

1.3 CVP監(jiān)測在重度燒傷患者休克期補(bǔ)液中的應(yīng)用：①測定CVP對了解有效循環(huán)血量和右心功能有重要意義。特別在燒傷休克補(bǔ)液過程中是作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)，正常值為5cmH2O～12cmH2O。當(dāng)CVP>11.8cmH2O時提示輸液量過多、過快或可能有右心衰竭存在；CVP>14.7cmH2O時應(yīng)停止補(bǔ)液，適當(dāng)應(yīng)用利尿液；當(dāng)CVP＜3.9cmH2O時提示靜脈血量不足，應(yīng)快速補(bǔ)液[4]。根據(jù)CVP監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量、末梢循環(huán)等無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)了解血容量情況，及時調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，使以上監(jiān)測指標(biāo)維持在：CVP5～12cmH2O，尿量60～100mL/h（每公斤體重1mL/h），成人脈搏120次/min以下，患者安靜，無強(qiáng)烈的口渴感。②對于年老體弱者燒傷后由于各器官功能代償能力差，對補(bǔ)液的耐受性差，易發(fā)生肺水腫和心力衰竭，監(jiān)測CVP可及時調(diào)整補(bǔ)液速度，避免病情惡化。③吸入性燒傷易并發(fā)肺水腫，補(bǔ)液不可過快過多，力求補(bǔ)液速度均勻，如限制補(bǔ)液，不能及時有效抗休克，使肺組織血液灌流不足，缺血，缺氧性損害加重，反而促進(jìn)肺水腫。因此監(jiān)測CVP，可及時調(diào)整補(bǔ)液量，有效的糾正休克，保證良好的血液灌流[5]。④合并顱腦外傷的病人需限制補(bǔ)液入量，同時大量使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，病人因大量丟失水分可引起血容量不足，進(jìn)行CVP監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及補(bǔ)充血容量。

2 CVP監(jiān)測的護(hù)理注意事項(xiàng)

2.1 保證測量數(shù)值的準(zhǔn)確性 ①測量尺位置正確，首次測壓及病人變換體位時均應(yīng)重新校對零點(diǎn)。零點(diǎn)水平高于右心房易造成測量值偏低，低于右心房水平造成測量值偏高。②膠體溶液或血制品輸注時會影響CVP值，在膠體溶液或血制品輸完后需用0.9%NS先沖管再測量。③應(yīng)用血管活性藥物如血管收縮劑會導(dǎo)致CVP值升高，在測壓時，應(yīng)暫停血管收縮劑的輸入。④病人若咳嗽、躁動、嘔吐、吸痰、抽搐時均可影響CVP水平，故應(yīng)在病人安靜10min～15min再行測量。

2.2 預(yù)防感染 測量時嚴(yán)格無菌操作，防止

逆行感染。每天給予深靜脈穿插點(diǎn)消毒并更換敷料、測量液、三通接頭、輸液管、測量管。測量液常規(guī)用0.9%NS，如患者存在血鈉血氯偏高即改用5%GS作為測量液，測量液上注明使用日期、時間、更換者，24小時內(nèi)有效。

2.3 預(yù)防管道堵塞 保持導(dǎo)管通暢，要定時用生理鹽水沖管，每次測量CVP完畢要立即開放另一路輸液管道，及時排除不暢原因。

2.4 預(yù)防脫管 防止患者因煩躁引起管道脫落，每次為病人翻身或其他治療后均應(yīng)妥善固定測量裝置，避免輸液管及測量管受壓、扭曲、脫落。

2.5 預(yù)防空氣栓塞 輸液或測量CVP時嚴(yán)格排氣，防止液體滴空，輸液管、測量管、三通接頭、肝素帽連接緊密，更換各管道及肝素帽時要排盡空氣。

2.6 加強(qiáng)健康教育 告知患者及家屬留置導(dǎo)管監(jiān)測CVP的重要性，取得配合。2.7 各班認(rèn)真落實(shí)床邊交接班。

3 結(jié)果

本組30例病例通過股深靜脈置入中心靜脈管并以此管作為補(bǔ)液通道，同時床旁安裝簡易CVP測定裝置，通過測量CVP并結(jié)合神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量、末梢循環(huán)等指標(biāo)作為抗休克調(diào)整補(bǔ)液治療的依據(jù)，不僅使患者休克期平穩(wěn)度過，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：CVP監(jiān)測在重度燒傷休克期補(bǔ)液治療中的應(yīng)用是可靠、可行的，可操作性強(qiáng)，為休克期的有效復(fù)蘇提供了有效的量化監(jiān)測指標(biāo)，CVP監(jiān)測有利于燒傷休克期平穩(wěn)度過。