鄭雪峰

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)莆田市腫瘤防治院，福建莆田351100)

橋本甲狀腺炎假性甲*亢誤診的臨床分析

鄭雪峰

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)莆田市腫瘤防治院，福建莆田351100)

目的提高對橋本氏甲狀腺炎假性甲亢的認(rèn)識。方法通過6例術(shù)前誤診結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果橋本甲狀腺炎假性甲亢以內(nèi)科治療為主。結(jié)論甲狀腺腫大且有甲亢表現(xiàn)的病人不能只考慮甲亢的診斷。

橋本氏甲狀腺炎;假性甲亢;誤診

橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)假性甲亢是臨床上甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀明顯，而病理診斷為橋本氏甲狀腺炎，因之誤診率較高，手術(shù)后雖然有病理確診，但對于治療已意義不大。本文通過6例術(shù)前誤診結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)于下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡，女性5例，男性1例。年齡42～51歲，平均年齡48歲。

1.2 病期4例入院前已有甲狀腺腫大2～3年，2例甲狀腺腫大與甲亢同時(shí)出現(xiàn)。

1.3 臨床表現(xiàn)住院時(shí)均有不同程度的甲亢癥狀，甲狀腺II度腫大5例，III度腫大1例，質(zhì)韌實(shí)，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4高于正常值，5例TPO－Ab＞1300 IU/ml，1例TPO－Ab 1024.20 IU/ml，全組術(shù)前均診斷為甲亢，行術(shù)前準(zhǔn)備并手術(shù)治療，4例甲狀腺次全切除，2例甲狀腺部分切除，術(shù)后病理診斷6例均為橋本氏甲狀腺炎。4例手術(shù)后4～6月出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能低下，門診復(fù)診。

1.4 典型病例患者女87754性，43歲，入院前2年甲狀腺逐漸腫大，1年后出現(xiàn)易餓、消瘦、心悸、怕熱、多汗，查體:BP 110/70 mmHg，手顫(—)，甲狀腺II度腫大，質(zhì)韌，未聞及血管雜音，心率108次/分，律齊。輔助檢查:FT3 13.07 pmol/ml↑，F(xiàn)T4 31.27pmol/ml，TSH1.550 IU/ml，TPO－Ab＞1300 IU/ml，基礎(chǔ)代謝率+31.2%，入院擬診甲亢。經(jīng)心得安，盧戈氏溶液術(shù)前準(zhǔn)備1周，心率78次/分，基礎(chǔ)代謝率+8.7%，在頸叢麻醉下行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后病理診斷:橋本氏甲狀腺炎，門診隨訪3個(gè)月后出現(xiàn)甲功低下，服甲狀腺素替代治療。

2 討論

2.1 橋本氏甲狀腺炎假性甲亢橋本甲狀腺炎表現(xiàn)假性甲亢是因?yàn)V泡上皮大量破壞，使甲狀腺素暫時(shí)釋放增加，出現(xiàn)一過性甲亢癥狀，其實(shí)質(zhì)是橋本甲狀腺炎，非真正甲亢。多數(shù)在甲亢癥狀出現(xiàn)之前已有甲狀腺腫大，本組4例甲亢癥狀出現(xiàn)之前2－3年已有甲狀腺II－III度腫大，2例甲狀腺腫大與甲亢同時(shí)出現(xiàn)，全組4例甲狀腺II度腫大，癥狀較輕，1例甲狀腺III度腫大，多汗、易餓較明顯，甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)韌，假性甲亢一般癥狀較輕，且都有甲狀腺功能減退的傾向。如果誤診而將甲狀腺大部切除，可致嚴(yán)重甲減［1］。

2.2 抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPO－Ab)對診斷橋本氏甲狀腺炎的意義抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPO－Ab)存在于自身免疫性疾病患者體內(nèi)，對自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展有很密切關(guān)系。橋本甲狀腺炎和彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)同屬于自身免疫性疾病，二者都可表現(xiàn)TPO－Ab的升高，但是橋本甲狀腺炎TPO－Ab的升高比彌漫性毒性甲狀腺腫更加明顯，文獻(xiàn)上報(bào)導(dǎo)TPO－Ab是診斷橋本甲狀腺炎的的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷Graves病的佐證［2］。本組6例TPO－Ab持續(xù)高出正常值17～21倍，抗甲狀腺過氧化酶抗體持續(xù)高水平應(yīng)考慮橋本氏甲狀腺炎的診斷。

2.3 橋本甲狀腺炎假性甲亢的治療橋本甲狀腺炎假性甲亢隨著時(shí)間延長，甲狀腺素水平逐漸下降，甲亢癥狀也隨之消失，甚至出現(xiàn)甲狀腺功能減退。手術(shù)治療為創(chuàng)傷性不可逆治療，只能加重甲減趨向。原則上任何破壞甲狀腺組織的治療方法都不可采取，應(yīng)該避免。同位素治療同樣不適于治療橋本甲狀腺炎假性甲亢。本組2例手術(shù)中發(fā)覺甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)韌，表面結(jié)節(jié)感，僅作甲狀腺部分切除，術(shù)后隨訪2年未出現(xiàn)甲狀腺功能低下，4例作甲狀腺次全切除，術(shù)后3～6月出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能低下。

橋本甲狀腺炎假性甲亢的甲亢癥狀可自行緩解，故以內(nèi)科藥物治療為主，使用β－受體阻滯劑，鎮(zhèn)靜劑對癥治療，配合短期少量抗甲亢藥物治療，在甲亢癥狀緩解后即停藥觀察。也有的學(xué)者主張不宜使用抗甲亢藥物治療，因易引起甲狀腺功能低下。

但是在當(dāng)腺體內(nèi)有明顯腫塊，特別是孤立結(jié)節(jié)疑有惡變或腺體腫大出現(xiàn)壓迫癥狀的，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療［3］。必須掌握腺體的切除量，且保證血液供應(yīng)良好。

橋本甲狀腺炎假性甲亢其本質(zhì)是橋本甲狀腺炎，發(fā)生一過性的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，由于對本病的認(rèn)識不足，單純注重于甲亢的癥狀體征表面現(xiàn)象所掩蓋，忽視了有關(guān)檢查，取不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，促進(jìn)甲狀腺功能不足更加嚴(yán)重。故此凡遇甲亢的病人且甲狀腺呈彌漫性腫大，尤其伴有峽部、錐體葉腫大的，不能滿足于甲亢的診斷，應(yīng)詳細(xì)了解病情，除了FT3、FT4、TSH的測定，應(yīng)著重結(jié)合甲狀腺抗體的測定，進(jìn)行全面分析判斷，術(shù)前甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查很有必要，術(shù)中冰凍切片應(yīng)作為常規(guī)檢查，有了明確的診斷，再決定相應(yīng)的處理方案更為妥善。

［1］鐘成福，劉旭陽，劉佳.橋本甲狀腺炎并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(9)，1379.

［2］王偉濤，毛潤濤，高中等.甲狀腺自身抗體在橋本氏甲狀腺炎及Graves病中的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17(9)，1659.

［3］陳孝平，王建平.外科學(xué)［J］.第8版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:243.

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1004-7115(2015)08-0935-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.8.034

2015－5－15)

鄭雪峰(1975—)，男，福建莆田人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床甲狀腺外科工作。